Wundversorgung in der Kinder- und Jugendmedizin

Unfallverletzungen im Kindes- und Jugendalter sind einer der häufigsten Gründe zur Vorstellung bzgl. Wundversorgung in einer Notfallambulanz.

In einer Studie des Robert Koch-Instituts (RKI) wurde anhand einer Längs- und Querschnitterhebung an 12.368 Kindern und Jugendlichen von 0 bis 17 Jahren gezeigt, dass 15,5 Prozent innerhalb von zwölf Monaten wegen eines Unfalls mit Frakturen, Prellungen, Gehirnerschütterungen oder zur Wundversorgung ärztlich behandelt wurden. Statistisch sind dabei Jungen mit 17 Prozent signifikant häufiger betroffen als Mädchen (14 Prozent).

Als häufigsten Unfallort – insbesondere bei den Kleinkindern (60 bis 80 Prozent) – ergab die Analyse die häusliche Umgebung, während ab dem Schulalter der Anteil an Unfällen in Betreuungs- und Bildungs- sowie Sporteinrichtungen zunehmen [1]. Der Großteil dieser verunfallten Kinder kann ambulant versorgt werden, nur jedes achte Kind erfordert eine stationäre Behandlung.

Ambulante Wundversorgung meist ausreichend

Neben Frakturen, Prellungen, Gehirnerschütterungen, etc. spielen Wunden eine führende Rolle. Es gibt viele verschiedene Wundtypen wie Quetschwunden, Abschürfungen, Risswunden, Stich- und Schnittwunden, Ablederungen, thermische Verletzungen sowie Pfählungsverletzungen und Bisswunden. Die meisten Wunden entstehen, vor allem bei kleinen Kindern, infolge der Einwirkung stumpfer Gewalt am Kopf [2].

Viele oberflächliche Bagatellverletzungen wie Schürfwunden und minimale, wenig blutende Risswunden können häuslich-ambulant durch die Eltern versorgt werden. Hierbei sollte eine Wundreinigung unter fließendem Leitungswasser und eine Pflasterversorgung erfolgen. Wunden, die stark verschmutzt sind, stark bluten und tief erscheinen sowie Bissverletzungen und Verbrennungen oder Verbrühungen sollten zeitnah ärztlich vorgestellt werden. Bei starker Blutung und/oder großer Wunde sollte ein Druckverband angelegt und der Rettungsdienst gerufen werden. Da jede Wunde eine Eintrittspforte für Bakterien darstellt, sollte grundsätzlich der Tetanusschutz überprüft werden. Die Mitnahme des Impfpasses zur ärztlichen Vorstellung erleichtert die Entscheidung, ob eine Impfung erforderlich ist oder nicht. Tetanusbakterien, die Erreger des Wundstarrkrampfes, produzieren ein Gift, das zu Muskelkrämpfen am ganzen Körper führt. Häufig ist von den Krämpfen zunächst die Kau-Muskulatur betroffen, sodass bei diesen Patienten ein sogenanntes „Teufelsgrinsen“ auftritt. Später ist die ganze Muskulatur befallen. Alle Erkrankten müssen intensiv-medizinisch behandelt werden. Unbehandelte Tetanus-Patienten sterben an einer Atemlähmung, da die Atemmuskulatur verkrampft und dadurch ausfällt. Trotz moderner Intensivmedizin ist die Sterblichkeit mit zehn bis 20 Prozent hoch. Eine überstandene Erkrankung verleiht keine Immunität. Da es keinen natürlichen Schutz vor Tetanus gibt, besteht der einzige Schutz vor der Erkrankung in der Impfung. Weltweit treten nach Schätzungen der WHO jährlich etwa eine Million Todesfälle durch Tetanus auf. Grund für die vergleichsweise niedrigen Erkrankungsraten in Deutschland sind allein die guten Durchimpfungsraten. Leider gibt es immer wieder Impfgegner, die Ängste gegen entsprechende Impfungen in der Bevölkerung schüren. Entsprechende Diskussionen mit den Familien können in Einzelfällen dann tatsächlich das Hauptproblem bei der Wundbehandlung darstellen.

Wundversorgung: Wiederherstellung der normalen Funktion, die Schmerzminimierung

Die Prinzipien der Wundversorgung sind beim Kind genauso wie beim Erwachsenen die Wiederherstellung der normalen Funktion, die Schmerzminimierung, die Reduktion des Infektionsrisikos sowie eine gute Kosmetik. Bei der Versorgung verletzter Kinder ist jedoch die Kooperation des Patienten maßgeblich von seinen Ängsten und seiner Aufregung und gegebenenfalls auch den Ängsten der Eltern abhängig. Die Schaffung einer ruhigen Atmosphäre gelingt weniger durch Überzeugung des aufgeregten kleinen Patienten, als vielmehr durch das beruhigende und erklärende Gespräch mit den Eltern. Sind diese als entspannte Behandlungspartner gewonnen, überträgt sich deren Ruhe zumindest teilweise auch auf ihr Kind.

In Abhängigkeit von der Größe und Tiefe einer Wunde und deren Begleitumständen muss dann entschieden werden, ob eine ambulante Wundversorgung mit oder ohne Lokalanästhesie, Sedierung oder auch in Narkose durchgeführt werden muss.

Die Frage nach bleibenden Narben muss dabei grundsätzlich mit „ja“ beantwortet werden. Diese wird in Abhängigkeit vom Entstehungsmechanismus und dem Verlauf der Wunde zu den Spannungslinien der Haut nach der Abheilung mehr oder weniger sichtbar sein.

Nach Möglichkeit ist eine frühe Wundversorgung nach dem Trauma anzustreben; die primäre Wundversorgung kann jedoch noch innerhalb der ersten 19 Stunden nach dem Unfall erfolgen, im Gesicht sogar noch nach 24 Stunden [3].

Kopf- und Gesichtsplatzwunden

Bei der Wundversorgung der häufigen Kopf- und Gesichtsplatzwunden ist regelhaft eine gute und stabile Wundrandadaptation mit Gewebekleber auf Cyano-Acrylat-Basis möglich. Saubere, spannungsfreie Wundränder und eine geringe Wundtiefe sind hierfür Grundvoraussetzung. Vorteile dabei sind die Schnelligkeit der Versorgung und die geringen Schmerzen – allerdings kommt es in den ersten 30 bis 60 Sekunden nach dem Auftragen des Klebers zu einem sekundenlangen unangenehmen Brennen.

Tiefere Wunden, die eine ausführliche Wundexploration und Säuberung des Wundgrundes erfordern, sollten in Abhängigkeit von der Kooperation des Patienten in Lokalanästhesie und gegebenenfalls mit zusätzlicher Sedierung versorgt werden. Zur Sedierung hat sich das rasch wirksame und nebenwirkungsarme Sauerstoff-Lachgas-Gemisch bewährt, das neben seiner schmerzsenkenden Eigenschaften auch stark angstlösend und sedierend wirkt.

Verletzungen an Händen und Fingern

Bei den nicht selten vorkommenden Verletzungen an Händen und Fingern ist eine genaue Prüfung der Beweglichkeit und Sensibilität der Finger am wachen Patienten Grundvoraussetzung vor jeder Wundversorgung. Je jünger der Patient und je ausgedehnter das Trauma, umso unzuverlässiger ist diese Beurteilung. Deshalb wird bei Verletzungen, die die Haut überschreiten, die Indikation zur Wundexploration in Narkose großzügig gestellt, um eventuelle Begleitverletzungen von Sehnen, Nerven und Gefäßen sicher auszuschließen oder entsprechend behandeln zu können.

Beim Verdacht auf verbliebene Fremdkörper kann eine Röntgenaufnahme helfen – häufig sind Fremdkörper jedoch nicht röntgendicht. Hinzu kommt, dass eine Ultraschalluntersuchung zur Fremdkörpersuche von der Kooperation des Patienten abhängig ist.

Bissverletzungen

Einen Sonderfall in der Wundversorgung nehmen die immer wieder auftretenden Bissverletzungen ein. Hier besteht durch die im Speichel des Tieres (und in seltenen Fällen auch Menschen) befindliche Mikroflora eine besonders hohe Infektionsgefahr – auch bei vermeintlich kleinen Wunden. So bergen beispielsweise die oft nur punktförmigen, aber tiefen Katzenbisswunden an Händen und Gesicht ein hohes Risiko für sich rasch entwickelnde, komplizierte Weichteilinfektionen. Daher gilt die grundsätzliche Empfehlung, Tierbissverletzungen frühzeitig ärztlich vorzustellen, da häufig ein gründliches Wunddebridement mit Ausschneiden des verletzten Gewebes erforderlich sein kann. Zusätzlich ist bei Bissverletzungen unbedingt eine Therapie mit Antibiotika zur Infektprophylaxe anzuraten.

Thermische Verletzungen

Eine weitere Sonderstellung muss den thermischen Verletzungen (Verbrennungen und Verbrühungen) eingeräumt werden. Thermische Verletzungen sind schwere Traumata, die aufgrund ihrer möglichen Folgen in Form von Narben zu einer lebenslangen Beeinträchtigung führen können. In Deutschland werden jährlich circa 6000 Kinder aufgrund von thermischen Verletzungen stationär behandelt (Quelle: Statistisches Bundesamt, 2014). Hinzu kommen noch geschätzte 50◦000 ambulant behandelte Fälle. Ein Großteil der thermischen Verletzungen (50 bis 80 Prozent) im Kindesalter entfällt auf die Altersgruppe der Ein- bis Fünfjährigen. Aufgrund der altersabhängig deutlich dünneren Haut der Kinder im Vergleich zu Erwachsenen und der höheren Relation von Körperoberfläche zum Körpergewicht sind Kinder besonders gefährdet; sogenannte „Bagatell“-Unfälle führen daher häufig zu relevanten Verletzungen mit bleibenden Narben.

Seit 2008 gibt es in Deutschland eine interdisziplinäre S2k- AWMF-Leitlinie mit klaren Empfehlungen zur Behandlung thermisch verletzter Kinder. Neben konkreten Therapieempfehlungen wurden hier auch klare Richtlinien und Indikationen zur Vorstellung in einem Zentrum für brandverletzte Kinder formuliert. So genannte „Zentrumsindikationen“ sind vor allem abhängig von der Größe des thermisch verletzten Areals (gemessen in Relation zur gesamten Körperoberfläche des Patienten – VKOF [%]) und der Tiefe der thermischen Verletzung (Verbrennungsgrade 1 bis 4). Dabei ist das Ziel, die Versorgungsqualität fortlaufend zu verbessern und für den einzelnen Betroffenen das jeweils beste Therapieergebnis zu erzielen.

In der Überarbeitung der oben genannten Leitlinie, die im April 2015 veröffentlicht wurde, wurden insbesondere diese Zentrumsindikationen angepasst und die Empfehlungen zum Flüssigkeitsmanagement aktualisiert (http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/006-128.html). Darüber hinaus wurden neben den Zentren für brandverletzte Kinder erstmals sogenannte spezialisierte Kliniken für brandverletzte Kinder eingeführt, die unterhalb der Zentrumsindikationen Hauptanlaufstelle für Kinder mit thermischen Verletzungen sein sollten. Neben einer kindgerechten Wundversorgung durch im Umgang mit kranken Kindern versiertes Pflegepersonal auf kindgerechten Stationen bestehen höchste Ansprüche an die ärztlich-chirurgische Versorgung sowie die anästhesiologische und intensiv-medizinische Betreuung. Darüber hinaus muss eine kinderpsychologische Unterstützung im Bedarfsfall gewährleistet und eine etablierte ambulante Nachbetreuung gesichert sein. Die Organisierung passender Anschlussheilbehandlungen für die Patienten sollte zur Routine gehören. Kliniken, die Betten für schwerbrandverletzte Kinder vorhalten, verfügen über diese genannten erforderlichen Ressourcen und qualitativen Voraussetzungen. Kinder, deren Ausmaß der Verletzung keine Indikation zur Behandlung in einem Zentrum für brandverletzte Kinder darstellen, sollen aber nicht minder gut versorgt werden.

Bei einem Vergleich der Daten des Bundesamtes für Statistik (Quelle: Statistisches Bundesamt Deutschland) mit den Daten der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsbehandlung (DAV) zeigt , dass im Jahresmittel knapp 5500 Patienten unter 14 Jahren mit Verbrennungen und Verbrühungen stationär in Deutschland behandelt wurden. Allerdings erreichte nur circa ein Viertel dieser Kinder eines der ausgewiesenen Zentren für brandverletzte Kinder oder eine andere spezialisierte Klinik.

Zusammenfassend gibt es tatsächlich wenig echte Neuerungen in der Wundversorgung – Wundkleber, Lachgassedierung, etc. – als vielmehr den fortwährenden Anspruch an eine hochqualitative Wundversorgung im Kindesalter mit geringer Belastung für den Patienten, das kosmetisch beste Behandlungsergebnis sowie die Vermeidung von Komplikationen (Infektionen, Tetanus).

Quelle:

Statement »Von der Schnittverletzung bis zur Verbrennung: Neues aus der Wundversorgung vom Neugeborenen bis zum Teenager« von Dr. med. Verena Ellerkamp, Oberärztin der Abteilung für Kinderchirurgie und Kinderurologie am Universitätsklinikum Tübingen anlässlich der 54. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie (DGKCH).

Literatur:

• [1] Saß A.-C., Poethko-Müller C., Rommel A.: Das Unfallgeschehen im Kindes- und Jugendalter – Aktuelle Prävalenzen, Determinanten und Zeitvergleich – Ergebnisse der KiGGS-Studie – Erste Folgebefragung (KiGGS Welle 1); Bundesgesundheitsbl 2014, 57:789–797, DOI 10.1007/s00103-014-1977-5
• [2] Holander J.E., Singer A. J.: Comparison of wound care practices in pediatric and adult lacerations repaired in the emergency department. Pedar Emerg Vare 1998; 14 (1): 15–18
• [3] Berk W.A., Osbourne D.D., Taylor D.D.: Evaluation of the ‘golden period’ for wound repair: 204 cases from a Third World emergency department. Ann Emerg Med 1988; 17 (5): 496–500.

 

Abbildung oben: Stationäre Wundversorgung thermisch verletzter Kinder in ausgewiesenen Zentren und in anderen Kliniken.