Wechseljahre des Mannes

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Die Wechseljahre des Mannes sind mit der kontinuierlichen Abnahme der endokrinen Hodenfunktion ab dem 50. Lebensjahr vergesellschaftet.

Die endokrine Hodenfunktion nimmt etwa ab dem 50. Lebensjahr kontinuierlich ab, wobei die Grenze zwischen physiologischen Veränderungen und echten Defiziten unklar ist. Diese Wechseljahre des Mannes können symptomatisch den generellen Altersbeschwerden ähnlich sein, die je nach klinischer Relevanz eine Substitutionstherapie ­notwendig machen.

 

Wechseljahre des Mannes nicht gleich Wechseljahre bei Frauen

Die Wechseljahre des Mannes gibt es nicht, wenn wir uns unter dem Terminus »Wechseljahre« dasselbe vorstellen wie bei Frauen. Bei Frauen kommt es durch das Sistieren der Ovarialfunktion zu einem abrupten Abfall der Östrogenproduktion sodass dieses postmenopausal um 90% niedriger ist. Beim Mann hingegen nimmt die endokrine Hodenfunktion zwar ab der 5. Lebensdekade ab, jedoch geschieht dies nicht abrupt sondern kontinuierlich. Es ist daher besser, von einem partiellen endokrinen Defizit des alternden Mannes (PADAM) zu sprechen. Heute ist der Ausdruck Late-Onset Hypogonadism (LOH) noch gebräuchlicher. Beginn, Fortschreiten und Ausmaß des Syndroms unterliegen starken individuellen Schwankungsbreiten. In der Baltimore Longitudinal Study fanden sich bei 60-jährigen gesunden Männern in 20%, bei 70-jährigen in 30% und bei 80-jährigen in 50% Gesamt­testosteronkonzentrationen im hypogonadalen Bereich.

 

Veränderungen des ­Testosteronspiegels im Alter

Das Gesamttestosteron nimmt im longitudinalen Verlauf um durchschnittlich 1,6%, das freie Testosteron um 2 bis 3% pro Jahr ab. Das Luteinisierende Hormon (LH) steigt um 0,9% pro Jahr an. Die Diskrepanz zwischen dem Gesamttestosteron und dem freien Testosteron ist durch einen Anstieg des Sexual Hormone Binding Globulin (SHBG) – diese steigt pro Jahr um ca. 2 bis 3% – zu erklären. Bei adipösen Männern ist der Testosteronabfall stärker und das Serum-SHBG niedriger. Das Testosteron ist im Plasma mit hoher Affinität an SHBG gebunden.

Die bereits erwähnte Zunahme der SHBG-Fraktion im Alter reduziert somit den bioverfügbaren Testosteronanteil (freies Testosteron + albumingebundenes Testosteron). Es erscheint daher nur logisch, dass das Bioverfügbare Testosteron (= Bioavailable Testosteron oder BAT) ein besserer Index für Androgenwirkungen ist als das Gesamttestosteron. Dies ist allerdings bis dato noch nicht definitiv bestätigt, obwohl sich die Hinweise darauf mehren – so scheint z.B. BAT besser mit der Muskelkraft zu korrelieren.

 

Pathogenese

Die Pathogenese des Late-Onset Hypogonadismus ist multifaktoriell und noch nicht restlos geklärt. Eine Erklärung für LOH ist die Interaktion der Hypothalamisch-Hypophysären Achse und testikulärer Faktoren. Einerseits flacht die pulsatile Sekretion des Gonadotropin Releasing Hormons (GnRH) ab, was wiederum Auswirkungen auf die LH-Pulsationen hat. andererseits nehmen die Leydigzellzahl und deren funktionelle Kapazität ab. Außerdem treten mit zunehmendem Alter auch im Hoden vaskuläre Schäden auf, die zu Zirkulationsstörungen mit einer daraus resultierenden Veränderung der Leydigzelle führen.

Von Interesse ist dabei die Beo­b­achtung, dass der LH-Anstieg nicht notwendigerweise mit einem erniedrigten Testosteron einhergeht. Dies lässt auf eine Veränderung im Feedback-Mechanismus schließen. Die Asynchronität zwischen LH-Sekretion und Testosteronexpression, wie sie beim älteren Mann beobachtet werden kann, könnte auf eine Störung der Neuroendokrinologischen Kontrollmechanismen hinweisen. Weitere relevante Einflussfaktoren sind die Begleitmorbidität und der Lebensstil. Chronische Erkrankungen (z.B. Atherosklerose, Hypertonie, Leberschäden, Diabetes, kardiovaskuläre und respiratorische Insuffizienz, Depressionen etc.) können bei betroffenen Männern mit bis zu 20% niedrigeren Testosteronspiegeln verglichen mit gesunden, gleichaltrigen Männern einhergehen.

Die Adipositas ist ein weiterer entscheidender Faktor für mögliche niedrige Testosteronwerte. Kontroversiell werden der Einfluss von Nikotin, Stress, übermäßigem Alkoholkonsum und physischen Aktivitäten diskutiert. Aber auch akute Erkrankungen wie Infarkte, Operationen, Infektionen ect. können die Testosteronspiegel zum Teil dramatisch senken. Ebenso können verschiedenste Medikamente – nicht nur solche zur Behandlung des Prostatakarzinoms, sondern auch z.B. Spironolactone oder Ketokonazol – den Testosteronspiegel beeinflussen.

 

Symptome

Die Symptome können in objektive, subjektiv psychische, subjektiv somatovegetative und subjektiv sexuelle eingeteilt werden. Nicht jeder Mann, bei dem ein Testosteronmangel nachgewiesen wird, hat auch Beschwerden. Andererseits überlappen ­altersassoziierte Symptome häufig mit Androgenmangelsymptomen. Mit fortschreitendem ­Alter decken sich nämlich viele dieser Symptome mit den generellen Altersbeschwerden, was durch häufige Begleitmorbiditäten und durch multiple Involutionsprozesse bedingt ist. Der Androgenmangel ist somit im Rahmen dieses oft multifaktoriellen Geschehens nur eine Komponente. Das bedeutet, dass man diese Symptome bei Männern mit normalem Testosteronspiegel in der Praxis häufig findet, andererseits bei völlig asymptomatischen Männern niedrigere Werte entdecken kann.

Weiland wurde auch versucht, den Testosteron-Treshold für verschiedene Symptome zu ermitteln. Dahinter steht die Überlegung, dass nicht jedes Zielorgan den gleichen Testo­steronspiegel benötigt: So ist z.B. der Treshold für die Libido deutlich höher als für die Erektile Dysfunktion (ED), sodass erst bei schwerer ED eine deutliche Erniedrigung von Testosteron und BAT nachgewiesen werden kann. Dies entspricht den Beobachtungen, dass auch junge Männer mit nur 60% des normalen Testosteronspiegels ein befriedigendes Sexualleben haben können. Darüber hinaus dürfte auch der individuelle ­Testosterontreshold von Bedeutung sein. So konnte gezeigt werden, dass bei Langzeitapplikationen von Testosteron und Nachlassen der Wirkung desselben die Androgenmangelsymptome bei einem Patienten immer bei ungefähr dem gleichen Treshold auftraten. Intraindividuell bestand somit eine nur geringe Schwankungsbreite, interindividuell hingegen eine starke.

Es ist aber nicht nur das Testo­steron bzw. BAT oder SHBG für die Wirkungen an verschiedensten Zielorganen verantwortlich, sondern auch der Androgenrezeptor (AR). Dieser kann während des Alterungsprozesses durch die CAG-Polymorphismen so verändert werden, dass im Zielgewebe unterschiedliche Androgensensitivitäten vorliegen. Verschiedenste Faktoren beeinflussen die SHBG-Konzentrationen im Serum: Östrogene, Androgenmangel, Wachstumshormonmangel, Hyperthyreose und Lebererkrankungen stimulieren, während Androgene, Adipositas, Glucocorticoide und Hypothyreose hemmend wirken. Die zuvor genannten Tatsachen erschweren die klare Zuordnung von Symptomen zur Höhe des gemessenen Testosteronspiegels.

 

Diagnostik

Wie bei allen Erkrankungen ist zur Diagnostik des LOH zunächst eine genaue Anamnese erforderlich. Unterstützt wird die Erhebung der Symptome durch Fragebögen zum »Aging Male«, sehr gebräuchlich ist der »Aging Male Symptom Score«. Zum Nachweis eines Testoste­ron­mangels ist jedenfalls immer die Bestimmung des Serumwertes des Gesamttestosterons und des SHBG erforderlich. Daraus lässt sich bereits das BAT berechnen. Die dafür notwendige Gleichung findet sich im Internet (http:// www:issam.ch). Eine Messung sollte in den Morgenstunden (7–11 Uhr) erfolgen, um Fehlinterpretationen durch altersassoziierte Änderungen der zirkadianen Rhythmik zu eliminieren. Empfehlenswert sind mehrere Proben, um die Genauigkeit zu erhöhen. Wegen der Interassay-Varianzen ist die Verwendung des gleichen Assays unbedingt erforderlich. Wenn ein Testosteronspiegel unterhalb des unteren Grenzwertes ge­funden wird (<3ng/dl bzw. 12nmol/l), so sollte die Bestimmung unbedingt wiederholt werden, wobei dann auch LH und Prolaktin mitgemessen werden sollten.

 

Testosteronsubstitution

Aus den zur Zeit vorliegenden Daten zum LOH ist schwer abzulesen, wann ein Therapiebedarf besteht. Allgemein akzeptiert ist aber die Praxis, bei Männern mit manifestem Hypo­gonadismus und zugehöriger Symptomatik eine Testosteronsubstitution durchzuführen. Dies bedeutet, dass bei Serumtestosteronspiegeln unter 8nmol/l jedenfalls eine Testosteronsubstitution durchzuführen ist und keinesfalls bei Spiegeln über 12 nmol/l. In dem dazwischen liegenden Graubereich kann eine Substitution versucht werden, wenn Symptome vorliegen.

Vor jeder Testosteronsubstitution ist neben einer genauen Anamnese auch eine genaue urologische Untersuchung inkl. PSA-Bestimmung zu fordern. Dies bedeutet aber auch, dass der Patient auch regelmäßig während einer Substitution zu kontrollieren ist. Ein urologischer Check ist im ersten Behandlungsjahr in dreimonatigen Intervallen und danach halbjährlich angezeigt. Absolute Kontraindikation für ­eine Substitution ist ein manifestes Prostata- oder Mammakarzinom. Es gibt Literaturhinweise, dass nach kurativ durchgeführter radikaler Prostatektomie und nicht messbarem PSA eine Testosteronsubstitution durchgeführt werden kann, dies scheint auch nach Brachytherapie zu gelten.

Weitere Kontraindikationen sind hochgradige BPO, Schlafapnoe und schwere Polycythämie. Ein Testosteronpräparat sollte die physiologischen Serumkonzentrationen sowohl des Testosterons als auch seiner Metabolite herstellen und eine dem physiologischen Sekretionsmuster entsprechende Freisetzung gewährleisten. Selbstverständlich sind auch eine gute Verträglichkeit, niedrige Kosten und eine einfache Applikationsform zu fordern. Somit ist aromatisierbares Testosteron erforderlich, um die Konversion zu Östrogenen im Fettgewebe zu ermöglichen. 17-Beta-Östradiol spielt eine wichtige Rolle für hormonale Funktionen im Gefäßendothel, im ZNS und im Knochen. Die Testosteronsubstitutionstherapie kann durch Injektion, transdermal, oral oder seit neuestem auch buccal erfolgen. Bei transdermalen Applikationen kann es zu Hautirritationen kommen und bei engem Hautkontakt mit einer anderen Person besteht das Risiko einer Testo­steronübertragung auf selbige.

Quelle: Wechseljahre des Mannes. Univ.-Prof. DDr. Christian Kratzik. MEDMIX 12/2006

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Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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