Wann ungeklärtes Fieber bei Kindern mit Rheuma zusammenhängt

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Ungeklärtes Fieber bei Kindern ist für den Arzt eine besondere Herausforderung. Dabei sollte er aber immer auch an Rheuma als Ursache denken.

Unter dem Strich ist ungeklärtes Fieber bei Kindern, das länger als sieben Tage andauert, eine ganz besondere Herausforderung für den behandelnden Arzt. Denn er muss zahlreiche Fragen der besorgten Eltern und auch die richtigen diagnostischen Schritte für die jungen Patienten überlegen. Außerdem sind Fragen zu bestimmten Formen der Behandlung sehr komplzizert zu beantworten. Wobei zahlreiche Studien zeigen, dass eine sorgfältige Anamnese sowie wiederholte klinische Untersuchungen eigentlich effizienter sind als zuviel an Labor- und apparativer Diagnostik.

 

Ungeklärtes Fieber bei Kindern durch das Cryopyrinassoziierte periodische Syndrom (CAPS)

Emma kommt nach unkomplizierter Schwangerschaft und Geburt in einer regionalen Geburtsklinik zur Welt. Wenige Tage nach der Geburt entwickelt sie hohes Fieber und einen Hautausschlag mit stark entzündeten Hautarealen am ganzen Körper. Die hinzugerufenen Kinderärzte behandeln das Neugeborene sofort mit Antibiotika, da sie eine bakterielle Infektion vermuten. Doch die Therapie schlägt nicht an.

Daraufhin verlegen die Ärzte das Mädchen mit der Vermutung einer nicht infektiösen Erkrankung in die Universitätsklinik, wo sich der Verdacht bestätigt. Die Ursache von Emmas Fieber und überschießender Entzündungsreaktion war offenbar keine Infektion, sondern eine Fehlsteuerung des angeborenen Immunsystems. Ein genetischer Test belegt, dass das Mädchen an einer sogenannten inflammatorischen Multisystemerkrankung leidet, dem sogenannten Cryopyrinassoziierten periodischen Syndrom (CAPS).

Diese Erkrankung bedeutet, dass neben dem hohen Fieber viele ihrer Organe von Entzündungen betroffen sind (oder sein werden), die zu erheblichen bleibenden Schäden führen können. Wirksame Therapien für CAPS-Patienten gibt es erst seit gut zehn Jahren. Zuvor hatten betroffene Kinder eine Lebenserwartung von weit weniger als 20 Jahren. Durch die frühe Diagnose und den rechtzeitigen Beginn einer spezifischen Therapie schon im Neugeborenenalter kann Emma nun vor diesem Schicksal bewahrt werden und gesund aufwachsen.

CAPS gehört zu den sehr seltenen Erkrankungen („orphan diseases“), das Syndrom tritt nur einmal unter einer Million Menschen auf.

 

Autoinflammatorische Erkrankungen im Kindesalter

Autoinflammatorische Erkrankungen gehören in der Kinderrheumatologie ins Spektrum der sogenannten Systemerkrankungen. Darunter versteht man eine Gruppe von erblichen und nicht erblichen Erkrankungen des angeborenen Immunsystems. Diese sind gekennzeichnet durch wiederkehrende Entzündungen, die – scheinbar grundlos – in regelmäßigen oder unregelmäßigen Zeitabständen auftreten. Dabei zeigen sich Symptome an Haut, Schleimhäuten, Gelenken, Knochen, Magen-Darm-Trakt sowie auch Gefäßen und dem Zentralnervensystem (ZNS).

Im Grunde genommen sind die Ablagerung von Entzündungsproteinen (Amyloidose) sowie andere mögliche schwere langfristige Komplikationen von Bedeutung für die Prognose. Dabei haben Fortschritte in der Genetik und Molekularbiologie das Verständnis der Pathogenese dieser Erkrankungen stark verbessert. Man weiss hete, dass unterschiedliche Entzündungswege, die Botenstoffe des Immunsystems wie Interleukin-1, Interferon, NF-kappa-B einbeziehen, betroffen sind.

Einerseits liefert zwar die genetische Analyse der oft monogenen Krankheiten in der Regel die Diagnose. Andererseits sind Kenntnisse klinischer Merkmale und Unterschiede der autoinflammatorischen Erkrankungen für eine gezielte genetische Diagnostik unverändert essenziell. Damit auch zur rechtzeitigen Einleitung einer notwendigen Therapie.

Die überwiegende Mehrheit dieser Erkrankungen basiert jedenfalls auf einer Aktivierung des Interleukin-1-Wegs. Dadurch ist die medikamentöse IL-1-Inhibition eine therapeutische Option.

 

Interferonopathien – Aicardi-Goutières-Syndrom

Andere Krankheiten dieses Formenkreises sind eher durch eine granulomatöse Entzündung oder pustulöse oder psoriasiforme Hauterscheinungen gekennzeichnet. Erst vor wenigen Jahren beschriebene, „neuere“ autoinflammatorische Erkrankungen sind zum Beispiel Typ-1-Interferon-getrieben und zeigen zum Teil auch sogenannte Autoantikörper.

Dazu gehört die Gruppe der sogenannten Interferonopathien, darunter auch das seltene Aicardi-Goutières-Syndrom (AGS). Die genetischen Ursachen des Aicardi-Goutières-Syndroms verursachen verschiedene enzymatische Aktivitäten im intrazellulären DNA- und RNA-Metabolismus.

Die resultierende Anhäufung von zytosolischen Nukleotiden führt zu Zellstress und löst eine Typ-I-Interferon-Produktion aus. Die Heraufregulierung des Interferon-Signalwegs in verschiedenen Organen ordnet die Erkrankung in die Interferonopathien ein. Ursächlich sind Mutationen in sieben verschiedenen Genen. Eine spezifische Therapie gibt es nicht, möglicherweise sind Janus-Kinase-Inhibitoren Tofacitinib, Ruxolitinib und Baricitinib sinnvolle Ansätze.

 

Juvenile idiopathische Arthritis

Diese seltenen autoinflammatorischen Erkrankungen gehören ebenso in das breite Spektrum der Kinderrheumatologie wie die sehr viel häufigere juvenile idiopathische Arthritis (JIA). Denn die stellt eine der relevantesten chronischen Krankheiten des Kindes- und Jugendalters dar. Wobei die chronische Arthritis mindestens sechs Wochen lang andauert und vor dem 16. Lebensjahr auftritt. Dies ist charakterisiert nach Ausschluss anderer Erkrankungen.

Die Häufigkeit der Krankheit im Kindesalter wird mit 1:1 000 Kindern angegeben. Berücksichtigt man nur das Symptom „Arthritis“, sind es bis zu vier betroffene Kinder auf 1 000. Insgesamt geht man von etwa 1 200 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland aus.

Die Entzündung der Gelenkinnenhaut (Synovia) eines oder mehrerer Gelenke, zum Teil auch der umgebenden Strukturen, schränkt zunächst die Bewegung ein. Wenn dann die Erkrankung bestehen bleibt und ohne Behandlung kommt es dann zur Knorpel- und Knochenerosion.

Relevante Spätfolgen können Behinderung bis hin zur Rollstuhlpflichtigkeit, regionale Wachstumsstörungen, aber auch eine allgemeine Wachstums- und Entwicklungsbeeinträchtigung sein. Auch eine Beteiligung außerhalb des Bewegungsapparats ist nicht selten. zudem kann das zu Organschäden führen. Zum Beispiel an Herz, Leber oder Augen mit Sehstörung bis hin zur Erblindung. Wobei ein tödlicher Ausgang heute bei adäquater Therapie extrem selten ist.

 

Anders als viele rheumatische Erkrankungen des Erwachsenenalters lässt sich Rheuma bei Kindern sehr gut behandeln.

Bei der häufigsten Form, die vor allem kleine Mädchen (mittleres Erkrankungsalter zwei Jahre) betrifft, weiß man, dass mindestens die Hälfte der Kinder mit Erreichen der Pubertät keine Krankheitszeichen mehr aufweist, ohne dass zu diesem Zeitpunkt noch eine Therapie notwendig wäre.

Davor allerdings muss die Krankheit sehr intensiv behandelt werden, um am wachsenden Skelett bleibende Schäden zu verhindern. Bei diesen Kindern ist insbesondere auch auf eine Beteiligung der Augen zu achten. Wobei sich das am Anfang ohne Symptome äußert. Allerdings kann das bei zu später Diagnosestellung bis zur Erblindung führen.

Literatur:

Kuemmerle-Deschner JB, Ozen S, Tyrrell PN, Kone-Paut I, Goldbach-Mansky R, Lachmann H, Blank N. Hoffman HM, Weissbarth-Riedel E, Hugle B, Kallinich T, Gattorno M, Gul A, Ter Haar N, Oswald M. Dedeoglu F, Cantarini L, Benseler SM. Diagnostic criteria for cryopyrin-associated periodic syndrome (CAPS). Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):942-947. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209686. Epub 2016 Oct 4.


Quelle:

Statement » Ungeklärtes Fieber bei Kindern – wann Rheuma dahinterstecken kann. « Professor Dr. med. Reinhard Berner Tagungspräsident GKJR. Direktor der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden. 47. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 33. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh), 29. Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR). September 2019, Dresden

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About Author

Ann-Marie Nüsslein

MEDMIX-Redaktion, AFCOM Digital Publishing Team

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