Vaskulitiden erkennen und behandeln oft problematisch

Trotz medizinischer Fortschritte in Diagnostik und Therapie von Vaskulitiden bereiten diese sehr heterogenen Erkrankungen oft noch Kopfzerbrechen.

In der Frühphase der Vaskulitiden ist die erkrankungsassoziierte Morbidität oft gekennzeichnet durch eine verspätete Diagnose. In der Spätphase einer Vaskulitis stellen therapieassoziierte Komplikation die betroffenen Patienten und die behandelnden Ärzte oft vor große Probleme. Aus diesen Gründen ist eine frühzeitige und exakte Diagnose für den Patienten von vorrangiger Bedeutung. Der behandelnde Arzt muss bei entsprechenden Symptomen hellhörig sein und die ersten diagnostischen Schritte einleiten.

Hat man die Diagnose einer Vaskulitis gestellt, müssen die betroffenen Patienten konsequent verlaufskontrolliert werden, um die Aktivität der Erkrankung zu überwachen und aus den Befunden die adäquate Dosis der immunsuppressiven Therapie zu verordnen. Weiters müssen eventuelle Komplikationen frühzeitig erfasst und oft prophylaktisch behandelt werden.

Diagnositk und Klassifikation der Vaskulitiden

Das weite Feld der Vaskulitiden erscheint auf den ersten Blick sehr unübersichtlich und erschwert daher einen einfachen Zugang zu diesen sehr unterschiedlichen Krankheitsbildern. Hier ist die Klassifikation der Vaskulitiden (siehe Tabelle 1) sehr hilfreich.

Klassifikation der systemischen Vaskulitiden

Große Gefäße. Riesenzellarteritis (GCA), Takayasu-Arteritis

Mittelgroße Gefäße. Polyarteritis nodosa, Kawasaki-Arteritis, Isolierte ZNS-Vaskulitis

Kleine Gefäße. Churg-Strauss-Syndrom, Wegener-Granulomatose, Mikroskopische Polyangiitis, Purpura Schönlein Hennoch, Hypersensitivtätsvaskulitis, Vaskulitis bei essentieller Kryoglobulinämie

Tabelle 1

Anamnese

Gemeinsam ist allen Vaskulitiden eine Allgemeinsymptomatik, die gekennzeichnet ist von Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Gewichtverlust, Fieber, Nachtschweiss, Arthralgien, Arthritis, Myalgie und Kopfschmerz. Bei Vaskulitiden der großen und mittelgroßen Gefäße findet man häufig Symptome der arteriellen Durchblutungsstörung wie Claudicatio, Ischämie im Bereich des Darmes, Herzens oder des Gehirns. Vaskulitiden der kleinen Gefäße manifestieren sich neben den unspezifischen Allgemeinsymptomen häufig mit Organpathologien wie Erkrankungen des oberen und unteren Respirationstraktes und Nierenpathologien. Weiters finden wir bei Vaskulitiden häufig unklare Augensymptome wie Konjunktivitis, Episkleritis und Uveitis.

Gemeinsam ist allen Vaskulitiden eine Allgemeinsymptomatik, die gekennzeichnet ist von Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Gewichtverlust, Fieber, Nachtschweiss, Arthralgien, Arthritis, Myalgie und Kopfschmerz.

Begleitet sind Vaskulitiden außerdem relativ häufig von Neuropathien und Hautsymptomen wie palpabler Purpura. Erschwert wird die Diagostik dadurch, dass man für die einzelnen Krankheitsbilder meist nicht einen spezifischen Parameter hat, sondern dass die Diagnose anhand verschiedener klinischer Kriterien , die vom American College of Rheumatology erstellt wurden (ACR-Kriterien), gestellt wird. Hier soll ein kurzer Überblick über die verschiedenen Vaskulitiden gegeben werden.

Diagnoskriterien der einzelnen Vaskulitiden

Riesenzellarteritis

Die Riesenzellarteritis ist die häufigste primäre Vaskulitis (200/100.000 bei Patienten > 50a) und verdient daher unsere besondere Aufmerksamkeit. Obwohl die Patienten großteils mit Cortison gut behandelbar sind, muss man die schwerwiegende Augenbeteiligung mit konsekutiver Erblindung immer im Hinterkopf behalten. Neue diagnostische Möglichkeiten wie 18F FDG-PET-Scan und hochauflösende Sonographie haben uns gezeigt, daß häufig nicht nur die A. temporalis (craniale Form) betroffen ist, sondern auch andere Arterien wie die Äste des Aortenbogens, insbesonder die A. sublavia und axillaris und die Aorta selbst. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) ist der beste Parameter, um die Krankheitsaktivität zu erfassen. Die folgenden fünf Kriterien müssen erfüllt sein um die Diagnose zu stellen: Alter > 50, neuer Kopfschmerz, klinisch auffällige Temporalarterie, erhöhte BSG, positive Biopsie.

Takayasu Arteritis

Die Takayasu Arteritis ist deutlich seltener und befällt im Gegensatz zur Riesenzellarteritis vorwiegend junge Patienten, auch bei der Takayasu Arteritis sind Frauen bevorzugt betroffen. Wieder sind vor allem die Äste des Aortenbogens betroffen, in 50% kommt es auch zu einem Befall der Pulmonalarterien. Man kann die Erkrankung in 3 Phasen einteilen:

prepulsless Phase: Allgemeinsymptome
Gefäßentzündungsphase: Schmerzen entlang der Gefäße
okklusive Phase: Claudicatio der Arme, subclavian steal

Drei von sechs der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein, um die Diagnose zu stellen:

Alter < 40,
Claudicatio der Extremitäten,
verminderter Brachialarterienpuls,
Blutdruckdifferenz >10mmHg li-re Arm,
Geräusch A. subclavia oder Aorta,
Auffälligkeiten bei der Arteriographie

Natürlich kann man auch bei dieser Erkrankung mit modernen bildgebenden Verfahren wie hochauflösende Sonographie und Magnetresonanz die Angiographie weitgehend ersetzen.

Polyarteritis nodosa

Die Polyarteritis nodosa ist eine schwere Erkrankung, die sich häufig mit einer cerebralen, koronaren oder intestinalen Ischämie manifestiert. Oft findet man eine Assoziation mit Hepatitis B. ACR-Kriterien (drei von zehn müssen erfüllt sein):

Gewichtsverlust > 4kg
Livedo retikularis
Unklarer Hodenschmerz
Myalgie, Schweregefühl in den Beinen
Mononeuritis oder Polyneuropathie
Diastolische RR-Erhöhung > 90mmHg
Kreatinin > 1,7
Hepatitis B
Pathologische Angiographie
Typische Histologie

Kawasaki Arteritis

Die Kawasaki Arteritis ist eine Erkrankung des Kindesalters, die einhergeht mit einem mindestens fünf Tage andauerndem Fieber ohne alternative Erklärung plus vier der fünf folgenden klinischen Befunde:

bilaterale konjunktivale Injektion
orale Schleimhautveränderungen
Veränderungen an den Extremitäten (Exanthem, Ödeme)
polymorphes Exanthem
cervikale Lymphadenopathie

Isolierte ZNS-Vaskulitis

Isolierter ZNS-Vaskulitis handelt es sich um eine sehr seltene Erkrankung, für die keine ACR-Kriterien definiert wurden. Die Diagnose wird anhand der klinischen Symptomatik in Verbindung mit einer patholgischen Bildgebung (MR-Angiographie) und ev. leptomeningealer Biopsie gestellt.

Churg Strauss Vaskulitis

Für die Churg-Strauss Vaskulitis wurden folgende ACR-Kriterien definiert (vier von sieben müssen erfüllt sein):

Asthma bronchiale
Eosinophilie
Allergie
Mono/Polyneuropathie
Lungeninfiltrat
Paranasale Sinusauffälligkeit

Histologie Churg-Strauss Vaskulitis: Blutgefäßdarstellung mit extravaskulär nekrotisierenden Granulomen mit Eosinophilenakkumulation

Im Labor findet man häufig eine Eosinophilie, Leukozytose, BSG-Erhöhung und ein erhöhtes IGE. C-ANCA und P-ANCA sind in 40% positiv. In manchen Fällen kommt es zu einer schweren kardialen Beteiligung.

Wegener Granulomatose

Die Wegener Granulomatose ist ein schweres klinisches Erscheinungsbild, das einhergeht mit pulmorenalem Syndrom, ulzerierender Rhinitis und Sinusitis (»blutiger Schnupfen«), Episkleritis, Arthralgien, Purpura und Polyneuropthien. Für die Wegener’sche Granulomatose wurden folgende ACR-Kritereien definiert (mindestens zwei von vier):

Entzündung in Nase oder Mund (Hämorrhagisch/ulzerierend/purulent)
Infiltrationen der Lunge im Thorax-Röntgen
Nephritisches Sediment (Erythrozyturie, Ery-Zylinder)
histologisch granulomatöse Entzündung der Gefäßwand

Im Labor findet man C-ANCA ((PR3-ANCA in der Initialphase nur in ca 50% positiv)

Mikroskopische Polyangiitis

Die Mikroskopische Polyangiitis ist der Morbus Wegener ohne Granulome, ACR-Kriterien wurden nicht festgelegt. Die Erkrankung ist charakterisiert durch ein pulmorenales Syndrom, Purpura, Episkleritis, Polyneuropathe, vaskulitische Läsionen der Nasenhöhle und Nasennebenhöhlen. Im Labor findet man pANCA (MPO) in 50% der Fälle, dieser Befund ist allerdings relativ spezifisch.

Purpura Schönlein Hennoch

Für die Purpura Schönlein Hennoch werden folgende ACR-Kriterien (mindestens drei von sechs) definiert:

palpable Purpura
Patient < 20a
Gastrointestinale Blutung
Angina abdominalis
Hämaturie
Keine neuen Medikamente

Hypersensitivtätsvaskulitis

Folgende ACR-Kritereien werden vorgeschlagen (mindestens drei von fünf):

Alter >16
Medikament in zeitlichem Zusammenhang mit der Symptomatik
Palpable Purpura
Makulopapulöses Exanthem
Biopsie mit neutrophilem Infiltrat einer Arteriole oder Venole

Vaskulitis bei essentieller Kryoglobulinämie

Hier wurden keine ACR-Kriterien formuliert, die Diagnose wird anhand der Purpura, niedriger Komplementspiegel und dem Nachweis von zirkulierenden Kryoglobulinen gestellt. Häufig findet man eine Assoziation mit Hepatitis C, ein Raynaud Phänomen und eine membranoproliferative Glomerulonephritis.

Therapie der Vaskulitiden

Die Therapie hängt natürlich von der Diagnose und dem Schweregrad der Vaskulitis ab. Patienten mit systemischen Vaskulitiden benötigen in fast allen Fällen Glucokortikoide, in schweren, rapid progressiven Fällen (z. B. Wegener Granulomatose) ist eine Kombinationstherapie mit Cyclophosphamid indiziert. Die Therapie muß in den meisten Fällen für mindestens 6–12 Monate fortgeführt werden, um eine Relaps zu verhindern. Azathioprin oder Methotrexat sind alternative Medikamente um eine Erhaltungstherapie durchzuführen. Die Erkrankungsaktivität lässt sich meist anhand der BSG abschätzen.

Differentialdiagnosen bei Vaskulitis-Verdacht

Sekundäre Vaskulitiden – Autoimmunerkrankungen. Lupus erythematodes, Systemische Sklerose, Sjögren Syndrom, Rheumatoide Arthritis, Dermatomyositis, Sarkoidose, M. Crohn, M. Behcet

Sekundäre Vaskulitiden – Infektionen. Streptokokken, Hepatitis, Lues, Borreliose, Mykobakterien, HIV, Aspergillose …

Malignome. Lymphome, Solide Tumore, Leukämien, Myelodysplastisches Syndrom …

Intoxikationen. Kokain, Morphin, Polyvinylchlorid am Arbeitsplatz …

Medikamente. NSAR, Antibiotika, Zytostatika, Benzodiazepine, Heparin, Antiarrhythmika, ACE-Hemmer, Leukotrienantagonisten …

Tabelle 2

Wie bereits oben erwähnt, muss die medikamentöse Therapie durch ein sehr striktes Patientenmonitoring überprüft werden, dabei ist besonders auf Komplikationen der Therapie zu achten (z.B. Infektionen, Osteoporose, Diabetes etc.) und entsprechend vorzubeugen. Trotz adäquater Therapie sind verschiedene Vaskulitiden mit einer deutlich verminderten Lebenserwartung verbunden, beispielsweise die Polyarteritis nodosa mit einer 5-Jahresüberlebensrate von 60%. Neben den hier besprochenen Vaskulitiden sind natürlich einer Reihe weiterer Differentialdiagnosen, insbesondere sekundäre Vaskulitiden in Betracht zu ziehen (Tab. 2).

Quellen und weitere Informationen:

Vaskulitis: Erkennen und Behandeln. OA Dr. Wolfgang Sturm. MEDMIX 4/2007

Leitlinie Vaskulitis. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/027-065l_S1_Vaskulitis_2013-01.pdf