Hirninfarkt als wichtigste Ursache für vaskuläre Demenz

Vaskuläre Demenz ist eine Folge von Durchblutungsstörungen im Gehirn – Hirninfarkt – und einhergehendem Absterben von Nervenzellen.

Zu den wichtigsten Ursachen für eine vaskuläre Demenz gehört ein großer Hirninfarkt, oder auch mehrere kleine. Viele Fragen sind aber nach wie vor offen.

Die vaskuläre Demenz ist nach Alzheimer eine der häufigsten Ursachen für Demenz mit etwa 15% der Fälle. Im Gegensatz zur Alzheimer-Krankheit gibt es jedoch keine zugelassenen Behandlungen. Wobei als Ursachen für eine vaskuläre Demenz vor allem auch ein großer Hirninfarkt und/oder viele  kleinere und/oder einige strategisch lokalisierte Hirninfarkten sind.

Man spricht deswegen auch von Multi-Infarkt Demenz oder Vaskuläre Demenz. Dabei bedeutet Multi-Infarkt Demenz nicht, dass für den Patienten oder seine Angehörigen viele Schlaganfälle beobachtbar waren. Dies kann, muss aber nicht sein. Denn viele Hirninfarkte verlaufen klinisch stumm. 

Die Vaskuläre Demenz ist jedenfalls weder klinisch noch pathogenetisch einheitlich, da verschiedene zerebrale Gefäßerkrankungen und extrazerebrale Ereignisse in ganz verschiedener Häufigkeit, Schwere und Zeitverlauf auf das individuelle Gehirn treffen. Übrigens prüft die Forschung auch seit einiger Zeit den Zusammenhang zwischen einer vaskulären Demenz und Angstzuständen.

Die folgende Auflistung zeigt einige oft schwer gegeneinander abgrenzbaren und auch in einem Patienten meist kombiniert vorliegenden Subtypen vaskulärer Enzephalopathie.

 

Multi-Infarkt Demenz und Vaskuläre Demenz nach Schlaganfällen

Bei Patienten nach einzelnen aus­gedehnten, bzw. mehreren größeren Schlaganfällen summieren sich die ­Gewebsuntergänge und folglich auch die neuropsychologischen Ausfälle. ­Typischerweise bestehen bei diesen Patienten in der Vorgeschichte transitorisch-ischämische Attacken (kurzdauernde neurologische Defizite) und Schlaganfallereignisse (bleibende neurologische Defizite).

Die Vaskuläre Demenz ist in der Regel nach einer entsprechenden ischämischen Episode massiv vorhanden und bildet sich dann zumindest teilweise wiederum zurück. Die neuro-psychologischen Ausfälle hängen von der Lokalisation der Läsionen und der neuropsychologischen Rehabilitation ab. Die Überstiegsfähigkeit und Kritikfähigkeit der Patienten bleibt in der Regel bis in schwerere Demenzstadien erhalten, entsprechend sind die Patienten auch umso depressiver, je schwerer die hirnoganischen Abbauerscheinungen sind. Die Diagnose und Therapie dieser Patienten orientiert sich an Diagnose und Therapie des Schlaganfalls.

 

Vaskuläre Demenz vom Typ ­Binswanger

Diese wichtige Unterform Vaskuläre Demenz vom Typ ­Binswanger (erstmals beschrieben vom Schweizer Nervenarzt Otto Ludwig Binswanger) ist die Folge der vaskulären Mikroangiopathie – also der Erkrankung der kleinsten Hirngefäße. Die Patienten leiden meist seit Jahrzehnten an einem arteriellen Bluthochdruck mit den entsprechenden hypertensiven mikroangiopathischen Veränderungen, die auch durch Stoffwechselerkrankungen wie die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) verstärkt werden können.

Weitere Faktoren sind kardiale Erkrankungen, insbesondere mit kardialen Embolien, arteriosklerotische Erkrankungen auch größerer Hirnarterien und die überschießende medikamentöse Bluthochdruckbehandlung.

Zwar bestehen typischerweise in der Anamnese dieser Patienten transitorisch-ischämische Attacken mit kurzen Bewußtseinsstörungen, flüchtigen Lähmungen oder Sehstörungen.

Die Vaskuläre Demenz vom Typ ­Binswanger kann auf ein derartiges Ereignis folgen, beginnt aber sehr häufig schleichend und ähnelt im klinischen Verlauf einer AD. Im Unterschied zur AD treten bei diesen Patienten oft (blutdruckabhängig bzw. in Abhängigkeit von Herzrhythmusstörungen) Tagesschwankungen mit plötzlicher Desorientiertheit, Ratlosigkeit und stärkerer Demenz, gefolgt von Phasen guter Orientierung und altgewohntem Denkvermögen auf. Die Infarkte selbst sind meist klein und kumulieren in ihrer Wirkung.

 

Typische neurologische Symptome

Die vaskuläre Demenz zeigt typische neurologische Symptome wie motorische oder sensible Halbseitensyndrome. Wobei Lähmungen, Pyramiden­zeichen, Gesichtsfelddefekte, Aphasie oder Apraxie fehlen bei vielen dieser Patienten. Besonders bei lange bestehender ­Hypertonie kommt es zu ausgeprägten Infarkten in der weißen Substanz, also in den Hemisphärenmarklagern, die oft schon in der CCT, aber insbesondere in den T2-gewichteten MRT-Bildern gut zu erkennen sind und für die sich der Terminus Leukoaraiose eingebürgert hat.

 

Vaskuläre Demenz behandeln

Im Gegensatz zur Alzheimer Demenz sind die Erkrankungsverläufe bei Vaskuläre Demenz Patienten individuell äußerst verschieden und wesentlich von den internen Therapiemöglichkeiten bestimmt. Daneben gibt es wie bei Alzheimer Demenz symptomatische Therapien, die insbesondere auch die depressive Symptomatik berücksichtigen müssen. Rehabilitative Maßnahmen, die ihrerseits wiederum stark von der motivationalen Lage des Patienten abhängen, sind bei Vaskulärer Demenz häufig aussichtsreicher als bei Alzheimer Demenz.

Hinsichtlich der Prävention der Vaskulären Demenz gelten die für den Schlaganfall gültigen Konzepte mit interner Therapie des Bluthochdrucks, der kardiovaskulären Probleme (Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Thromboseprophylaxe), der Therapie des Diabetes mellitus, diätetischen Maßnahmen betreffs der Hypercholesterinämie und der chronischen Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern.

Pharmakologische Versuche mit Kalziumantagonisten (protektive Wirkung gegen Ischämie), Vincaminpräparaten sowie Nootropika (Dihydroergotoxin, Co-Dergocrin-maleat, Piracetam, Pyri­tinol) sind im Einzelfall erfolgreich und deshalb erwähnenswert.

 

Gesamtkonzept zur Behandlung

Das therapeutische Gesamtkonzept sollte daneben auch Heilgymnastik, Ergotherapie, Musiktherapie und insbesondere Angehörigenarbeit umfassen, um die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.

Wichtig ist es, Patienten und seine Angehörigen über die Krankheit, die Behandlungsmöglichkeiten, mögliche institutionelle Hilfestellungen und die Möglichkeiten der Langzeitpflege zu informieren. Viele schwer demente Patienten werden zu Hause von den Angehörigen mit oder ohne Inanspruchnahme von Hilfsdiensten gepflegt. Die physische und psychische Belastung der Pflegenden ist oft sehr hoch.


Literatur:

Santabárbara J, Lipnicki DM, Olaya B, et al. Association between Anxiety and Vascular Dementia Risk: New Evidence and an Updated Meta-Analysis. J Clin Med. 2020;9(5):E1368. Published 2020 May 6. doi:10.3390/jcm9051368

O’Brien JT, Thomas A. Vascular dementia. Lancet. 2015;386(10004):1698‐1706. doi:10.1016/S0140-6736(15)00463-8


Quellen:

Vaskuläre Demenz erkennen und behandeln. MEDMIX 4/2007.

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-038l_S1_Vaskulär_Demenz_2012_1.pdf

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