Urogenitale Infektionen wie Harnwegsinfekte, urogenitale Chlamydien-Infektionen, bakterielle Vaginitis und Candidosen sind häufige Erkrankungen der Frau.
Urogenitale Infektionen des weiblichen Genitourethraltrakts sind häufig. Etwa 50% aller Frauen erkranken mindestens einmal in ihrem Leben an einem Harnwegsinfekt, bei jeder dritten Frau tritt eine bakterielle Vaginose auf. Auch Candidainfektionen sind mit einer Häufigkeit von 10–30% aller Frauen weit verbreitet. Insbesondere wegen der Rezidivneigung und Chronifizierung haben diese Infekte einen wichtigen Stellenwert.
Unkomplizierte untere Harnwegsinfekte
3% der unter 12-jährigen Mädchen erleiden unkomplizierte untere Harnwegsinfekte, von den unter 25-Jährigen sind es 30%. Trotz Symptomatik lässt sich zwar bei jeder zehnten Harnwegsinfektion kein Erreger feststellen. In den meisten Fällen ist der Auslöser aber das Bakterium E.coli – bei 75 bis 90% der Fälle. Zudem führen auch Staph. saprophyticus, Proteus oder Klebsiellenarten zu den Krankheitsbildern asymptomatische Bakteriurie, unkomplizierte untere oder obere sowie komplizierter Harnwegsinfekte. Anfangs ist meist nicht sofort erkennbar, ob eine begünstigende Grundkrankheit und damit ein komplizierter Harnwegsinfekt vorliegen. Hinweise sind höheres Alter, Schwangerschaft, Diabetes mellitus, Symptome, die länger als eine Woche anhalten, sowie ein kürzlich zurückliegender HWI bzw. eine Antibiotikatherapie. Aber auch ohne Grundkrankheit ist das rezidivierende Auftreten von Harnwegsinfekten bei sexuell aktiven Frauen häufig.
Diagnostik und mögliche andere Erkrankungen
Das Leitsymptom Dysurie ist bei prämenopausalen Frauen entweder durch eine akute Urethritis, akute Zystitis oder Vaginitis verursacht. Eine typische Drangsymptomatik und suprapubische Schmerzen sprechen eher für eine Zystitis, eine äußerliche Dysurie bei fehlendem häufigen Harndrang – und darüber hinaus bei Fluor und Pruritus – deuten eher auf eine Vaginitis. Leukozyten sind bei fast allen Frauen mit symptomatischem Harnwegsinfekt sowie bei gonorrhoischer oder Clamydien-Urethritis im Harn nachweisbar. Hier kann das Erfragen von früheren Therapien, Sexualkontakten und Operationen wegweisend sein.
Liegen begleitende vaginale Symptome oder weitere STDs vor oder hat ein neuer Sexualpartner ähnliche Symptome, ist eine akute Urethritis durch Neisseria gonorrhoe oder Clamydia wahrscheinlich. Grundsätzlich ist – entsprechend älterer Daten – ein Harnwegsinfekt ab 105 »colony forming units« (CFU) im Mittelstrahlurin definitiv, neuere Studien ergaben allerdings, dass bis zu 50% aller Zystitiden mit geringeren Keimzahlen assoziiert sind.
Eine Harnkultur mit Resistenzbestimmung ist bei unkompliziertem HWI meist nicht sinnvoll, da die zu erwartenden Keime bekannt sind und die Symptome bei Eintreffen der Kulturergebnisse meist schon beseitigt sind. Bei Verdacht auf einen atypischen Erreger oder bei rezidivierenden HWIs sollte eine Nativharnprobe einer speziellen Erregerdiagnostik zugeführt werden.
Therapie des unkomplizierten unteren Harnwegsinfekt
Asymptomatische Bakteriurien werden im Allgemeinen bei gesunden, nicht schwangeren Frauen nicht therapiert. Hingegen bei symptomatischer, unkomplizierter akuter Infektion bei sonst gesunden Erwachsenen ohne Risikofaktoren, wird empirisch mit Trimethoprim (2 x 200mg/Tag) über 3 Tage behandelt. Alternativen sind eine 3-Tages-Therapie mit den Fluorchinolonen Ciprofloxacin, Ofloxazin oder Levofloxacin oder auch das Betalaktam-Antibiotikum Cefpodoxim.
Weiters können je nach individueller Symptomatik auch Analgetika und Spasmolytika gegeben werden. Für Nachkontrollen ist ein Harnstreifentest ausreichend.
Der rezidivierende Harnwegsinfekt
Bei rezidivierenden Harnwegsinfekten sind die Abklärung von Risikofaktoren und die Prophylaxe – entweder in Form einer postkoitalen oder langfristigen antibiotischen Verabreichung – wichtig. In Frage kommen 100mg Trimethoprim, die Gabe von L-Methionin zur Harnansäuerung oder die Verabreichung einer passiven Immunisierung mit fraktioniertem E.-coli-Lysat. Zusätzlich sollte ein Vaginalabstrich erfolgen, da eine unerkannte Kolpitis die rezidivierenden Harnwegsinfekte begünstigen könnte.
Harnwegsinfekt in der Schwangerschaft
Jede Bakteriurie in der Schwangerschaft gilt als behandlungswürdiger Harnwegsinfekt, wobei die Prävalenz bei 4 bis 10% liegt. Haupterreger ist wiederum E.coli. Etwa 30% der Patientinnen mit asymptomatischer Bakteriurie entwickeln während der Schwangerschaft eine Pyelonephritis, die das Risiko der Frühgeburtlichkeit erhöht. Daher ist das Screening mittels Harnstreifen während der gesamten Schwangerschaft eine äußerst wichtige Maßnahme. Bei positivem Ergebnis sollten eine Harnkultur mit Resistenzbestimmung sowie ein Vaginalabstrich durchgeführt und die ableitenden Harnwege sonographisch kontrolliert werden. Selbst bei Keimzahlen unter 105 CFU ist eine antibiotische Therapie über drei Tage angezeigt, bei unkompliziertem oberen HWI/Pyelonephritis sollte diese stationär und intravenös erfolgen. In jedem Fall ist die Nachsorge bis zur Geburt fortzuführen.
Bakterielle Vaginose – Vaginitis – Kolpitis
Die häufigste mikrobielle, vaginale Störung und Ursache von Fluor bei Frauen im gebärfähigen Alter ist die bakterielle Vaginitis mit einer Häufigkeit von 10–30%. Wenn es durch Stress, Abwehrschwäche, übermäßige Seifenanwendung, Geschlechtsverkehr, hormonelle Umstellung oder Diabetes mellitus zum Ungleichgewicht zwischen den zahlreichen physiologischen Milchsäurebakterien und den geringen Mengen an anderen Bakterien kommt, so können die Beschwerden entstehen. Die häufigste Ursache dürfte jedoch die Antibiotikagabe sein, die eine bakterielle Vaginose durch Vermehrung von Gardnerella vaginalis, anaeroben Bakterien wie Prevotella sowie Mykoplasmen u.a. nach sich zieht.
Damit ist auch – besonders bei vorhandener Intrauterinspirale – das Risiko aszendierender Infektionen, Endometritis und Adnexitis sowie das Risiko für spontane Aborte, vorzeitigen Blasensprung und Frühgeburtlichkeit erhöht.
Diagnose. Eine bakterielle Vaginose äußert sich vor allem durch »fischigen« Geruch und Fluor. Sind Symptome vorhanden, wird die Diagnose durch Abstrich (dünnflüssiger, homogener, grauweißer Fluor mit Amingeruch – insbesondere nach Alkalisierung mit 10% KOH –, Scheiden-pH-Wert > 4,5 und Clue Cells im Nativpräparat) oder Kultur gesichert.
Therapie. Grundsätzlich wird die bakterielle Vaginose nur bei Symptomen und nach Antibiogramm behandelt. In Frage kommen Metronidazol (2 x 500 mg/Tag über 7 Tage) oder Clindamycin (2 x 300 mg/Tag über 7 Tage). Darüber hinaus ist auch eine Lokaltherapie in Form von Vaginaltabletten oder -kapseln mit Metronidazol 500 mg oder Clindamycin 2% erhältlich. In der Schwangerschaft kann Metronidazol im zweiten und dritten Trimenon nach strenger Indikationsstellung, oder aber Clindamycin gegeben werden. Die lokale intravaginale Behandlung scheint für die Reduzierung der Frühgeburtlichkeit in Hochrisikogruppen nicht geeignet. Auch ist der Sinn einer routinemäßigen Mitbehandlung des Sexualpartners bis jetzt noch nicht wissenschaftlich belegt. Milchsäurepräparate sind zur Prophylaxe jedenfalls gut geeignet.
Vulvovaginale Candidose
Ein Laktobazillenmangel kann auch zu übermäßiger Vermehrung von Candida-Stämmen führen. Dementsprechend verursachen diese penetranten Juckreiz, Erythem sowie weißlich krümeligen Fluor. Die Soorkolpitis ist mit einer Häufigkeit von 15–25% aller Frauen nach der bakteriellen Vaginose die zweithäufigste Vaginalinfektion. Sie tritt bei etwa einem Drittel wiederholt auf. Der Haupterreger ist Candida albicans (85–90%), es kommen aber auch andere Vertreter, wie C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis oder C. parapsilosis vor. Etwa 5% leiden an einer Rezidivierenden Vulvovaginalen Candidose (RVVC) mit mindestens 4 Episoden pro Jahr, die nach Absetzen der Antimykotikagabe wieder auftritt. Hier sollte immer eine Kulturbestimmung erfolgen. Andererseits ist zu bedenken, dass ungefähr 20% der Soorkolpitis-Patientinnen mit positiver Kultur symptomlos und daher auch nicht zu therapieren sind.
Therapie. Vulvovaginale Candidose wird lokal mit Polyenen (Nystatin, Amphotericin B), Imidazolen und Ciclopirox-Vaginalia therapiert. Wenn die lokale Applikation nicht zum Erfolg führt, können alternativ Fluconazol (einmalig 150mg) und Itraconazol (2x200mg) oral möglicherweise helfen. RVVC kann eine Immunstimulation durch Impfung von denaturierten Laktobazillenstämmen zu einem Rezidivrückgang führen und die Partnertherapie angedacht werden – auch ohne vorherigen Abstrich, da die Diagnosesicherung beim Mann recht schwierig ist.
Urogenitale Infektionen mit Chlamydien
Urogenitale Infektionen des urogenitalen Epithels mit Chlamydia trachomatis dürften bei 2–10% der Frauen im sexuell aktiven Alter vorliegen. Dabei verlaufen 80% dieser Infektionen symptomfrei. Grundsätzlich können Urogenitale Infektionen mit Chlamydien als Urethritis, Bartholinitis, Zervizitis, Salpingitis, Endometritis, Perihepatitis, Proktitis sowie in Folge als Tubenverschluss, Sterilität, EUG oder auch als reaktive Arthritis in Erscheinung treten.
Diagnose. Aufgrund der möglichen Lokalisationen ist auch die Symptomatik mit Dysurie, eitrigem Fluor, schmerzhaften Zwischenblutungen, Dyspareunie oder atemabhängigen Oberbauchschmerzen uneinheitlich.Schließlich sichert ein direkte Erregernachweis (Zellkultur, Antigen- oder Nukleinsäure-NW) die Diagnose.
Die Antikörper-Bestimmung hat eine geringe Bedeutung, da die Antikörper noch monate- und sogar jahrelang nach der Infektion persistieren können. Deswegen ist die Unterscheidung zwischen bestehenden und zurückliegenden Infektionen auch nicht eindeutig.
Therapie. Urogenitale Infektionen mit Chlamydien sollten frühzeitig erkannt und behandelt werden. Dabei sind Tetracycline (Doxycyclin 200mg/Tag über 14 Tage, Minocyclin) sowie Makrolide (Azithromycin 1 x 1.000mg, Erythromycin) effektiv. Da trotz antibiotischer Therapie häufig Rezidive auftreten, sollten Doxycyclin oder Erythromycin auch bei unkomplizierter Infektion über mindestens 14 Tage gegeben werden. Zudem ist eine Untersuchung des Partnersbezeihungsweise der Sexualpartner innerhalb der letzten 60 Tage angezeigt. Wegen möglicher falsch negativer Ergebnisse sollte eine Partnerbehandlung auch bei negativem Ergebnis erfolgen.
Trichomoniasis vaginalis
Weiters sind urogenitale Beschwerden wie Juckreiz, schaumiger, unangenehm riechender Fluor, Dysurie und verstärkter Harndrang auch aufgrund einer Trichomonas vaginalis (Häufigkeit 3–5% der gebärfähigen Frauen) möglich. Die Infektion bleibt jedoch bei 50% der Frauen asymptomatisch.
Trichomonas vaginalis ist im Nativpräparat aus Vaginal- oder Urethralsekret sowie Harnsediment und einem Tropfen physiologischer NaCl-Lösung mikroskopisch nachweisbar. Solche urogenitale Infektionen werden mit Metronidazol (einmalig 2g) behandelt, bei Therapieversagen mit Metronidazol 2 x 500mg/Tag über 7 Tage. Schließlich ist auch eine Mitbehandlung des Partners angezeigt.
Quellen: MEDMIX 6/2007. Dr. Michaela Schieder: Urogenitale Infektionen der Frau. S15-16.
http://www.infektliga.de/empfehlungen/urogenitale-infektionen/harnwegsinfektionen/
