Übelkeit und Erbrechen im Fokus

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Übelkeit und Erbrechen – Nausea und Emesis – schützen vor schädliche Einwirkungen und sind auch unspezifische Symptome diverser Erkrankungen.

Übelkeit und Erbrechen – Nausea und Emesis – sind nicht nur Schutzmechanismen gegenüber schädlichen Einwirkungen, sondern oft auch unspezifische Symptome diverser ­Erkrankungen. Manche Formen können allerdings nach ausführlicher ­Anamnese hauptsächlich mit Antiemetika behandelt werden.

Allgemein ist Nausea – die Übelkeit – eine unangenehme Empfindung des oberen Verdauungstraktes und mit dem Drang zum Erbrechen (Emesis) assoziiert. Dabei sind eine reduzierte motorische Aktivität des Magens, ein erhöhter duodenaler Tonus und ein Rückfluss von duodenalem Inhalt in den Magen vorhanden und werden von unterschiedlichen Symptomen, hervorgerufen durch Aktivierung von Sympathikus und Parasympathikus, begleitet. Ist der Nausea-auslösende Stimulus ausreichend stark, kommt es zum Erbrechen.

 

Pathophysiologie

Die Afferenzen der auf mechanische und chemische Reize ansprechenden Rezeptoren des GI-Traktes laufen hauptsächlich über den N. vagus zum Nucleus tractus solitarii und zur Chemorezeptor-Triggerzone in der Area postrema. Der Chemorezeptor-Triggerzone fehlt eine Blut-Hirn-Schranke, sodass zusätzlich im Blut zirkulierende emetogene Substanzen zentral wirksam werden. Die Afferenzen der Area postrema werden, ebenso wie solche aus dem vestibulären System, von kardialen oder peritonealen Rezeptoren, vom Thalamus, Hypothalamus und Cortex in den Kernen des Brechzentrums (in der dorsolateralen Formatio reticularis der Medulla oblongata) integriert und führen zu Nausea oder Erbrechen: Nach Glottisschluss, Kontraktion des weichen Gaumens und Zwerchfellsenkung wird der intraösophageale Druck negativ. Durch Erschlaffung des UÖS und des Magens und Kontraktion des Pylorus wird durch die Kontraktion der Bauchmuskulatur der Mageninhalt dann retrograd ausgetrieben.

 

Diagnostische Aspekte

Zahlreiche Zustände und Erkrankungen können mit Nausea und Emesis einhergehen. Die Anamnese zielt neben der genauen Beschreibung der Beschwerden, der Beschaffenheit des Erbrochenen und der Art des Erbrechens (im Schwall – nicht-schwallartig) besonders auf Begleitsymptome, Schmerzen und bestehende Erkrankungen ab. Eine akute Emesis, die einige Stunden bis Tage andauert, ist beim Erwachsenen meist durch eine Gastritis, Gastroenteritis oder Toxine verursacht. Ebenso können akute Erkrankungen der Gallenwege, des Pankreas, ein akuter Ileus oder eine akute intestinale Ischämie das akute Erbrechen auslösen. Weiters sind neu eingesetzte Medikamente und ein Schädel-Hirn-Trauma als Ursache auszuschließen.

Länger dauernde, subakute Obstruktionen durch Raumforderungen des GI-Traktes können monatelanges Erbrechen verursachen. Solch persistierendes Erbrechen kann auch bei intrakraniellen Raumforderungen, oder endokrin und psychogen bedingt auftreten.

Als typisch bei intrakranieller Druckerhöhung gilt das schwallartige Erbrechen ohne voraus­gehender Übelkeit. Bei Schwangerschaft und Alkoholismus liegt der Zeitpunkt des Erbrechens meist vor dem Frühstück. Psychogenes Erbrechen bei Angst/Stress und Emesis aufgrund eines Ulkus tritt vornehmlich früh postprandial auf, spät postprandiales Erbrechen weist auf eine GI-Stenose oder diabetische Gastroparese hin.

 

Medikamentöses Erbrechen

Zahlreiche peroral applizierte Medikamente können – teils über Reizung des GI-Traktes, teils aufgrund einer zentralen emetogenen Wirkung – zu Übelkeit und Erbrechen führen. Da die Übelkeit selten über den Therapiebeginn fortbesteht, sind Dosisreduktion, schleichende Dosissteigerung oder abendliche Einnahme meist ausreichend. Auffällig ist ein nach längerer Medikamenteneinnahme plötzlich auftretendes Erbrechen. Dies kann auf eine Arzneimittel­akkumulation, -interaktion oder -überdosierung, bzw. ein medikamentös induziertes Leberversagen hindeuten.

 

Zytostatika-induziertes ­Erbrechen

Bedeutsame Nebenwirkungen und u.a. Compliance-limitierende Faktoren einer Chemotherapie stellen Übelkeit und Erbrechen dar. Sowohl zentral als auch peripher kommt es durch hoch-emetogene Zytostatika zu einer Erhöhung von Serotonin und dadurch zu den Symptomen. Zusätzlich kommen natürlich auch andere gastrointestinale Ursachen wie Entzündungen oder Passagehindernisse in Betracht. Man unterscheidet drei verschiedene Formen des Zytostatika-induzierten Erbrechens:

Das akute Erbrechen tritt innerhalb der ersten 24 Stunden nach Zytostatike-Gabe auf, das verzögerte Erbrechen beginnt ein oder mehreren Tagen danach, wobei dessen Häufigkeit auch von der Therapie der akuten Übelkeit/Erbrechens abhängt. Beide Formen werden heute hauptsächlich mit 5-HT-3-Antagonisten in Kombination mit Dexamethason und neuerdings mit Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonisten therapiert. Besonders für den Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonisten Aprepitant konnte gezeigt werden, dass eine Dreifachkombination von Aprepitant mit Serotonin-Antagonisten und Dexamethason zur Verhinderung des akuten Erbrechens bei mittel- bis hochemetogener Chemotherapie wirksamer ist, als eine Zweifachtherapie mit Serotonin-Antagonisten und Dexamethason. In den Guidelines zur Prävention und Therapie des verzögerten Erbrechens stehen Kortikosteroide an erster Stelle. Eine weitere Form ist die antizipatorische Nausea, die nur bei jenen Patienten auftritt, die bereits zu einem früheren Zeitpunkt akute oder verzögerte emetische Reaktionen aufwiesen.

Die beste Prophylaxe ist daher die Therapie der akuten Emesis und die Gabe von Neuroleptika. Bei jeder Form des Chemotherapie-induzierten Erbrechens kann auch eine ergänzende Therapie mit Dopamin-Antagonisten, Antihistaminika, Neuroleptika und Benzodiazepinen sinnvoll sein.

 

Übelkeit und Erbrechen bei Radiotherapie

Bei Bestrahlung auftretende Übelkeit und Erbrechen sind abhängig von der Größe des bestrahlten Feldes, von der Lokalisation und der Dosis, wobei Ganzkörperbestrahlung und jene des Abdomens besonders häufig zu den genannten Symptomen führen. Sie treten akut kurz nach der Radiotherapie auf und können mit 5-HT3-Antagonisten behandelt werden, eventuell auch in Kombination mit Dexamethason.

 

Reisekrankheit

Ursache von Übelkeit und Erbrechen bei Reisekrankheit sind divergierende Sinneseindrücke aus dem vestibulären und visuellen System und führen zu einem sensorischen Konflikt bezüglich der Körperstellung im Raum. Man vermutet, dass die vestibuläre Reizung durch eine sympathische Aktivierung zu einer dem Ausmaß der Symptome entsprechenden Beschleunigung der Magenfrequenz führt. Zur Therapie sind besonders Anticholinergika – vor allem Scopolamin – und Antihistaminika im Einsatz.

 

Schwangerschaftserbrechen

Bei einem Großteil der Schwangeren treten etwa zwischen 8. und 20. SS-Woche Nausea und teilweise morgendliches Erbrechen auf. Eine Umstellung der Ernährungsgewohnheiten auf z.B. kleinere Mahlzeiten kann hier bereits Besserung bewirken, zumal keine Elektrolytentgleisungen zu erwarten sind. Bei etwa 3-4% der Schwangeren kann jedoch ein klinisch relevantes, unstillbares Erbrechen mit Gewichtsverlust und Elektrolytentgleisung auftreten. Als therapeutische Optionen dieser Hyperemesis gravidarum stehen vornehmlich Antihistaminika (Doxylamin) und Phenothiazine zur Wahl.

 

Komplikationen

Tritt Erbrechen wiederholt und langanhaltend auf, können metabolische Störungen wie Hypokaliämie, Hyponatriämie, metabolische Alkalose und Mangelernährung entstehen. Weiters sind ein Mallory-Weiss-Syndrom oder eine Ösophagusruptur möglich. Aspiration von Erbrochenen kann einen Laryngo- oder Bronchospasmus auslösen bzw. eine Aspirationspneumonie bedingen. Weiters ist besonders bei Chemotherapie auch eine negative Beeinflussung der Compliance zu erwähnen.

 

Antiemetika

H1-Rezeptorantagonisten. Die H1-Antagonisten Cyclizin, Meclozin und Dimenhydrinat sind besonders bei Labyrinth­erkrankungen, Vertigo und Kinetosen in Verwendung. Sie reduzieren aber nicht nur die Empfindung des Gleichgewichtsorgans, sondern besitzen auch sedierende und anticholinerge Eigenschaften.

Anticholinergika. Besonders Scopolamin wird bei Reisekrankheit eingesetzt und ist auch bei Opioid-induziertem Erbrechen sinnvoll.

D2-Antagonisten. Die Neuroleptika Thiethylperazin, Droperidol und Haloperidol wirken über ihren D2-Antagonismus auch gegen Nausea und Erbrechen – besonders bei Chemotherapie. Der 5-HT4-Agonist und 3-HT3- und D2-Antagonist Metoclopramid reduziert Übelkeit und Erbrechen und beschleunigt die Magenpassage. Domperidon wirkt besonders bei Übelkeit und Erbrechen im Rahmen von L-Dopa und Bromocriptin-Medikation. Beide werden auch bei diesen Symptomen im Rahmen einer Migräne angewendet.

5-HT3 Antagonisten. Ondansetron, Granisetron, Tropisetron, Palonosetron und Dolasetron hemmen die Serotoninrezeptoren der vagalen Afferenzen des Darmes und antagonisieren zentrale 5-HT3-Rezeptoren in der Chemorezeptor-Triggerzone. Sie sind bei Chemotherapie- und Strahlentherapie-induzierter Nausea und Emesis sehr wirkungsvoll.

Neurokinin 1-Rezeptor. ­Antagonisten Substanz P ist ein Tachykinin, das sich im Darm, in den Neuronen vagaler Afferenzen und im ZNS in der Area postrema und im Nucleus tractus solitarii findet, und bindet an NK1-Rezeptoren. Dies induziert besonders bei Chemotherapie Nausea und Emesis. Ein selektiver NK1-Rezeptor-Antagonist ist Aprepitant, der diese Wirkungen verhindert und demnach zur Prävention des Chemotherapie-induzierten Erbrechens wirksam ist.

Weitere Substanzen. Hauptsächlich als additive Substanzen kommen weiters Kortikosteroide, Somatostatinanaloga, Cannabinoide und Benzodiazepine zum Einsatz.

Quelle: Übelkeit und Erbrechen – Nausea und Emesis. Dr. Michaela Schieder. MEDMIX 6/2006

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Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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