Thrombektomie – Vorteile bei der Behandlung schwerer Schlaganfälle

In letzter Zeit brachten fünf Studien bei schweren Schlaganfällen so eindeutige Vorteile der mechanischen Thrombektomie, dass vier aus ethischen Gründen vorzeitig abgebrochen werden mussten. © Grafik Afcom / Bildquelle Medtronic

In letzter Zeit brachten fünf Studien bei schweren Schlaganfällen so eindeutige Vorteile der mechanischen Thrombektomie, dass vier aus ethischen Gründen vorzeitig abgebrochen werden mussten. © Grafik Afcom / Bildquelle Medtronic

Die Thrombektomie ist der neue Therapiestandard bei der Behandlung von einem schweren Schlaganfall, wenn ein akuter Verschluss einer großen Hirnarterie die Ursache dafür ist.

Die mechanische Beseitigung von Thrombosen mittels endovaskulärer Therapie ist bei schweren Schlaganfällen sehr wirksam, und das Zeitfenster für diese Behandlung wird immer größer. Die Zahl dieser Eingriffe steigt in Österreich beständig an. Für den optimalen Ablauf der Therapie bei Schlaganfall müssen Rettungssanitäter schwere Schlaganfälle erkennen können, die für eine Thrombektomie in Frage kommen. Dementsprechend lauft dazu in Österreich ein Pilotprojekt.

 

Thrombektomie – neue Therapiestandard bei der Behandlung von einem schweren Schlaganfall

Wenn Patienten einen proximalen Verschluss der Hirnarterie erleiden, also einen schweren Schlaganfall aufgrund eines Blutgerinnsels, können Experten den Thrombus mechanisch entfernen. Die sogenannte endovaskuläre Therapie oder Thrombektomie ist eine relativ junge Option zur Behandlung von einem Schlaganfall.

Die Thrombektomie ist in Österreich seit dem Jahr 2011 bei schweren Schlaganfällen eine wichtige Behandlungsoption. 2013 zeigten allerdings Studiendaten, dass die Methode nicht den erhofften Erfolg brachte und der Therapieansatz stand vor dem Aus. Die bahnbrechende Entwicklung der sogenannten Stent-Retriever-Systeme sorgte schließlich erst im Jahr 2015 für erhebliche Verbesserungen. Die Thrombektomie ist der neue Therapiestandard bei der Behandlung bei schwerem Schlaganfall, wenn ein akuter Verschluss einer großen Hirnarterie dafür verantwortlich war.

 

Zeitfenster für endovaskuläre Therapie hängt vom Einzelfall ab

Völlig neu wird inzwischen der Faktor Zeit bei endovaskulären Therapien gesehen. Ursprünglich war man der Ansicht, dass ein schwerer Schlaganfall in einem klar definierten Zeitfenster behandelt werden muss, in dem noch genügend rettbares Hirngewebe vorhanden ist. Aktuelle Studien (DEFUSE 3; DAWN; Desai et al.) zeigen aber, dass es wichtiger ist, individuell und in Abhängigkeit vom Infarktgeschehen selbst vorzugehen. Man muss also erkennen, wie viel rettbares Hirngewebe der Patient noch hat und wie viel Gewebe bereits zerstört ist. Das kann von Person zu Person sehr unterschiedlich sein.

Je nach Situation entscheiden die Spezialistinnen und Spezialisten, ob sie das verschlossene Gefäß mit einer Thrombektomie wieder öffnen. Denn glücklicherweise gibt es immer noch Kollateralen – also Nebenäste einer Leitungsbahn – im Gefäßsystem, die in das gleiche Versorgungsgebiet führen und Teile des vom Infarkt bedrohten Gewebes weiter durchbluten. Mit moderner Bildgebung stellt das gut dar. Diese eingeschränkte Durchblutung reicht manchmal noch aus, um die Struktur für eine gewisse Zeit zu erhalten – und genau dieser Zeitraum ist je nach Person und Ausprägung der Kollateralen unterschiedlich lang.

Für die endovaskuläre Therapie bedeutet das eine Ausweitung der Indikationsstellung. Die Behandlung wirkt also nicht ausschließlich binnen fünf Stunden nach dem Schlaganfall. Sondern sie ist bei genügend zu rettendem Gewebe auch bis zu 16 Stunden danach effektiv.

 

Zunahme der endovaskulären Therapie nach Schlaganfall in Österreich

Unsere Grafik zeigt, dass immer mehr Thrombektomien in Österreich durchgeführt werden: 2011 sind nur rund 150 Patienten auf diese Weise behandelt worden, seither stieg die Zahl der Eingriffe bis 2015 stabil an. Ab 2015 war die medizinische Evidenz der Therapie gesichert. Heute liegen wir bei rund 900 Thrombektomien pro Jahr. Von jährlich 24.000 Schlaganfällen in Österreich sind zwischen fünf und zehn Prozent schwere Schlaganfälle. Diese müssen mit einer endovaskulären Therapie versorgt werden, wodurch zukünftig mit 1.200 bis 2.400 Patienten pro Jahr zu rechnen ist.

Um Patienten eine endovaskuläre Therapie zu ermöglichen, bilden sich in Österreich immer dichtere Netzwerke. Derzeit gibt es 39 einfache Stroke Units und neun gut etablierte Interventionszentren, Comprehensive Stroke Centers (Zahl der Interventionen 50 – 200/ Jahr), zwei weitere Zentren sind im Aufbau. Stroke Units und Comprehensive Stroke Centers intensivieren die Zusammenarbeit, so dass eine flächendeckende Versorgung rund um die Uhr möglich ist.

 

Pilotprojekte zur Erkennung schwerer Schlaganfälle

In Tirol gibt es seit Februar 2018 einen Modellversuch, der darauf zielt, einen schweren Schlaganfall frühestmöglich zu erkennen. Wenn etwa ein Patient in einem Tiroler Bergtal einen Schlaganfall hat, geht der Notruf der Angehörigen an die Rettungszentrale. Diese muss prähospital einschätzen, ob ein Schlaganfall vorliegt oder nicht.

Jetzt soll das Projekt verfeinert werden. Dazu verwendet die Rettungsleitstelle Tirol einen Abfrage-Algorithmus. Dieser soll feststellen, ob es sich um einen schweren Schlaganfall handelt. Beim schweren Schlaganfall erfolgt der direkte Transport in ein Interventionszentrum, z.B. auch mit Hubschrauber-Einsatz.

Ein eigens entwickeltes spezielles System zu den Merkmalen des schweren Schlaganfalls bringt eine Bewertung mit Punkten. Wenn man die Punkte addiert, so lässt sich der Schweregrad des Schlaganfalls gut einschätzen. Ab einer Punkteanzahl von vier oder mehr werden die Patienten gezielt in ein Zentrum gebracht, das die endovaskuläre Therapie durchführen kann. In Tirol kommen solche Fälle nach Innsbruck. Ein leichter Schlaganfall wird natürlich auch sofort versorgt. Bei solchen ist die systemische Thrombolyse Mittel der Wahl und die Versorgungswege sind etwas anders. Das Tiroler Pilotprojekt hat im Februar begonnen und wird wissenschaftlich evaluiert. Ein ähnliches Projekt soll nächstes Jahr in Niederösterreich starten.

 

Schweren von einem leichten Schlaganfall unterscheiden

In Wien teilen sich drei Krankenhäuser die Tage auf, an denen dann die Experten die endovaskuläre Therapien durchführen. Und zwar sind das das AKH Wien, die Rudolfstiftung sowie Barmherzige Brüder. Zudem läuft ein Modellversuch, bei dem die Wiener Rettungskräfte schwere Schlaganfälle statt in das nächste Stroke Zentrum sofort in das an diesem Tag zuständige Krankenhaus für Thrombektomie bringen.

Die Wiener Rettungssanitäter können durch eine spezielle Ausbildung einen schweren von einem leichten Schlaganfall unterscheiden. Es wird wissenschaftlich evaluiert, wie sich dadurch die Versorgungszeiten verbessern und wie gut die Rettungssanitäter die Schlaganfälle beurteilen können.

Jedenfalls kann man mit fünf Merkmalen einen schweren von einem leichten Schlaganfall unterscheiden. Das sind die Gesichtslähmung (Facialdefizit), eine Armschwäche, die Sprachstörung, die Beinschwäche, sowie der Herdblick (Blickwendung). Es gibt auch eine entsprechende Broschüre dazu (siehe Film unter: https://vs-pd09.sf.apa.at/vs_vielgesundheit/20180921_13_239967_Lehrfilm_FastPlus_210918_1080.mp4)


Literatur:

Zhang T, Li X, Sun G, Wang J, Chen H. Establishment of emergency-nursing pathway of interventional thrombectomy in acute ischemic stroke. Am J Transl Res. 2021 Oct 15;13(10):11966-11973. PMID: 34786129; PMCID: PMC8581842.

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Desai SM, Rocha M, Molyneaux BJ, Starr M, Kenmuir CL, Gross BA, Jankowitz BT, Jovin TG, Jadhav AP. Thrombectomy 6-24 hours after stroke in trial ineligible patients. J Neurointerv Surg. 2018 Nov;10(11):1033-1037. doi: 10.1136/neurintsurg-2018-013915. Epub 2018 May 17. PMID: 29773716.

Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, Yavagal DR, Ribo M, Cognard C, Hanel RA, Sila CA, Hassan AE, Millan M, Levy EI, Mitchell P, Chen M, English JD, Shah QA, Silver FL, Pereira VM, Mehta BP, Baxter BW, Abraham MG, Cardona P, Veznedaroglu E, Hellinger FR, Feng L, Kirmani JF, Lopes DK, Jankowitz BT, Frankel MR, Costalat V, Vora NA, Yoo AJ, Malik AM, Furlan AJ, Rubiera M, Aghaebrahim A, Olivot JM, Tekle WG, Shields R, Graves T, Lewis RJ, Smith WS, Liebeskind DS, Saver JL, Jovin TG; DAWN Trial Investigators. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa1706442. Epub 2017 Nov 11. PMID: 29129157.


Quelle:

Statement »Mechanische Beseitigung von Hirn-Thrombosen setzt sich in Österreich durch, das Zeitfenster wird größer. Rettungssanitäter sollen lernen, schwere Schlaganfälle gleich zu erkennen«. Prim. Univ.-Prof. Dr. Wilfried Lang, Leiter Abteilung für Neurologie, neurologische Rehabilitation und Akutgeriatrie, Barmherzige Brüder Krankenhaus Wien.

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