Therapieziele bei Diabetes Typ-II

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Ehrgeiziger Therapieziele sind bei Diabetes Typ-II häufig schwer zu erreichen. Die Daten dazu sind entmutigend. Dabei sind am bedrückendsten jene zur Gewichtsreduktion.

Im Grunde genommen definiert der Arzt die Therapieziele für seine Patienten mit Diabetes Typ-II sinnvollerweise individuell. Dabei berücksichtigt man das biologische Alter des Patienten, dessen Begleiterkrankungen sowie die jeweiligen Beschwerden. Denn nur der behandelnde Arzt verfügt über sämtliche Befunde und Informationen zum Beschwerdebild des Patienten. Damit kann auch nur er ein sinnvolles Ziel für die Behandlung seines Patienten mit Diabetes Typ-II festlegen.

 

Arzt und Patient mit Diabetes Typ-II sollten die Therapieziele festlegen.

Der Arzt und sein Patient sollten die individuellen Therapieziele gemeinsam definieren. In der Praxis ist das aber oft gar nicht so einfach. Denn generell gültige Richtlinien – für alle Diabetiker, vom Kind bis zu Senioren, sowie in allen Lebenslagen – lassen sich nicht formulieren. Gründe dafür sind, dass sich die sogenannten metabolischen Therapieziele schwer standardisieren lassen. Außerdem gibt es nur eine limitierte Anzahl randomisierter prospektiver Studien – sowohl für Diabetes Typ-II wie auch bei Typ-I.

Daher ist über die Erfassung des individuellen Patientenrisikos zu wenig bekannt und dieses somit weder allgemein festlegbar, noch im Einzelfall bestimmbar. Schließlich fehlen vor allem für die zahlenmäßig so wichtige Gruppe der geriatrischen Patienten evidenzbasierte Daten.

 

Allgemeine Therapieziele bei Diabetes

Die Folgen der Mikroangiopathie sowie das deutlich erhöhte Risiko makrovaskulärer Komplikationen bestimmen Lebenserwartung und Lebensqualität des Diabetikers. Wegen der großen sozialmedizinischen Bedeutung des Diabetes Typ-II hat die WHO schon in den 80er Jahren entsprechende Therapieinterventionen festgelegt:

  • Reduktion der terminalen ­diabetischen Nephropathie um mindestens ein Drittel,
  • Verringerung der Erblindungsrate um ein Drittel oder mehr.
  • Rückgang bei Morbidität und Mortalität der koronaren Herzkrankheit durch Ver­minderung der Risikofaktoren.
  • Reduktion der wegen ­diabetischer Gangrän ­notwendigen Amputationsrate um die Hälfte.
  • Verbesserung in der ­Betreuung schwangerer ­Diabetikerinnen, um die kindliche Mortalität auf das Niveau nichtdiabetischer Mütter zu senken.

Jedenfalls sollten die erreichbaren und nicht nur utopischen Ziele die Medizin dazu bringen, die fachlichen Möglichkeiten auszuschöpfen und das sehr gut abgesicherte medizinische Wissen im Alltag der Diabetiker umzusetzen.

Leider fehlen sowohl Konzepte zur Schaffung von Anreizsystemen für unsere Patienten, als auch Richtlinien für einen »gesunden Lebensstil« als Grundvoraussetzung, um eine zielorien­tierte Therapie auch einzuhalten. Schon im Vorfeld scheitern daher Maßnahmen zur generellen Diabetesprävention und nach Diabetesmanifestation angesichts eines fehlenden Krankheitsbewusstseins. Erfolge in individuellen Fällen sollten Mut machen, Information, Motivation und Therapie »flächendeckend« anzubieten und umzusetzen.

 

»Primäre« Therapieziele bei Diabetes Typ-I und Diabetes Typ-II

Die primären Therapieziele umfassen im Wesentlichen die

  • Beseitigung von Symptomen (Polyurie, Polydipsie; Pruritus),
  • Verhinderung akuter Stoffwechselkomplikationen ­(Coma diabeticum),
  • Verhinderung therapie­induzierter Komplikationen (Hypoglykämie),
  • Verbesserung der Lebens­qualität (Leistungsanstieg),
  • Behandlung von Begleiterkrankungen (bes. ­Infektionen).

Insbesondere Patienten mit Diabetes Typ-II klagen lange Zeit nicht über Symptome und empfinden oft jahrelang keine Einschränkung der Lebensqualität. Auch der Mangel an Wissen über die Risiken der Erkrankung mindert Motivation und Mitarbeit. Oft wird der Ernst der Erkrankung erst begriffen, wenn Probleme des diabetischen Fußes oder der koronaren Herzkrankheit eingetreten sind. Fraglos zählt die Verhinderung von Stoffwechselkatastrophen (Coma diabeticum, Hypoglykämie) zu einem – beim betagten und multimorbiden Patienten vorrangigen – primären Therapieziel. Diesen Therapiezielen der Beherrschung von Akutproblemen stehen die sekundären Therapieziele zur Verhinderung der diabetischen Spätfolgen gegenüber.

 

»Sekundäre« Therapieziele

In Abhängigkeit von Alter und Begleiterkrankungen müssen für den Diabetiker langfristige Therapieziele definiert werden zur

  • Reduktion des Risikos für kardiale, cerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Morbidität und Mortalität,
  • die Vermeidung mikrovaskulärer Folgekomplikationen (Erblindung, dialysepflichtige Niereninsuffizienz, Neuropathie) und
  • Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms.

Zur Prävention dieser für viele Patienten massiv ihre Lebensqualität beeinträchtigenden, evtl. tödlichen Komplikationen hat die Beachtung des »Risikobündels« Übergewicht, Hyperglykämie, Hypertonie, Hyperlipidämie und Nikotinabusus besondere Bedeutung.

 

Zielvorgaben zur ­Gewichtsreduktion

Adipositas ist als chronische Krankheit mit eingeschränkter Lebensqualität und hohem Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko zu bewerten. Dies gilt umso mehr für die meisten Patienten mit Diabetes Typ-II, für die Übergewicht nicht nur einen wesentlichen auslösenden, sondern auch aggravierenden Faktor im Verlauf der Erkrankung darstellt. Adipositas ist definiert als eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts. Berechnungsgrundlage für die Gewichtsklassifikation ist der Quotient aus Gewicht und Körpergröße zum Quadrat (Body Mass Index). Übergewicht ist definiert als BMI ≥ 25, Adipositas ≥ 30kg/m2. Da das Fettverteilungsmuster das metabolische und kardiovaskuläre Gesundheitsrisiko stark beeinflusst, sollte die intraabdominale Fettmasse durch Messung des Taillenumfanges erfasst werden (der Zielwert entspricht dem Normalbereich: < 94cm für Männer, < 80cm für Frauen.

Bei Personen mit einem BMI ≥ 25kg/m2 sollte stets der Taillenumfang gemessen werden. Liegt dieser bei Frauen über 88cm, bzw. Männern über 102cm, besteht eine abdominale Adipositas. Die Behandlungsziele müssen realistisch und den individuellen Bedingungen angepasst sein, und eine langfristige Gewichtskontrolle zum Ziel haben. Dabei sollte die Stabilisierung des Gewichts bzw. eine mäßige Gewichtsreduktion um 5–10% dem Streben nach Ideal- oder Normalgewicht vorgezogen werden.

 

Zielvorgaben für die ­Hyperglykämie

Ziele der Stoffwechseleinstellung des Diabetikers haben die Erfahrungen aus epidemiologischen Untersuchungen zu berücksichtigen, wonach das Risiko diabetischer Spätfolgen mit den HbA1c-Werten direkt korreliert. Kernaussage ist, dass zur Verminderung makroangiopathischer Spätschäden (Arteriosklerose) der HbA1c-Wert langfristig auf unter 6,5 bis 7,0%, zur Verhinderung mikroangiopathischer Spätschäden auf unter 7,2 bis 7,5% zu senken ist. Diese Grenzwerte, die Richtwerte und keinen Schwellenwerte sind, gelten insbesondere für jene Patienten, bei denen bereits vaskuläre Spätschäden bestehen und deren weitere Progredienz verhindert werden soll.

Allgemein erkennen Experten die Bedeutung einer guten glykämischen Einstellung an. Allerdings bestehen trotz identen Datenmaterials sehr unterschiedliche, bei den einzelnen Fachgesellschaften vorgeschlagene Standards. Dementsprechend differieren nicht nur die Angaben der Glykämiezielbereiche, sondern auch Abnahmeort (venös vs. kapillär), Zeitpunkt (nüchtern, postprandial) sowie Langzeitkontrolle (HbA1c). Weiters gibt es Unterschiede bei Modifikationen bezüglich Alter (sehr jung bis alt), begleitenden Komorbiditäten sowie der Hypoglykämiegefährdung.

 

Postprandiale ­Hyperglykämie

Während Untersuchungen zur Auswirkung der Diabeteseinstellung auf kardiovaskuläre Spätfolgen mit der Erfassung von HbA1c auf einen studienmäßig gut etablierten, validen Langzeitparameter des Stoffwechsels zurückgreifen können, ist der Nachweis des Einflusses periodischer Glucoseschwankungen im Tagesverlauf durch Dokumentation postprandialer Blutglucoseverläufe naturgemäß aufwändiger bis undurchführbar. Es gibt zwar experimentelle und klinische Hinweise, dass die postprandiale Hyperglykämie mit einem erhöhten Herz- und Gefäßrisiko einhergehen könnte, aber Langzeitstudien mit harten klinischen Endpunkten fehlen, um sie als primäre Therapieziele heranziehen zu können.

 

Zielbereiche der ­Glykämiekontrolle

Im Bestreben, diabetische Spätschäden zu reduzieren, wird der Bedeutung der Glykämiekontrolle in der Therapie in Leitlinien dahingehend Rechnung getragen, dass das HbA1c auf Basis großer Langzeitstudien evidenzbasiert als primäres Target der Therapie, postprandiale Glucose und Nüchternglucose aber mangels Evidenz nur als sekundäre und tertiäre Targets dargestellt werden. Internationale Gesellschaften führen teilweise postprandiale Glucosewerte als Therapieziele an, bleiben aber bezüglich Zielgröße unbestimmt bzw. geben verschiedene an.

Zweifelsohne sollte der Arzt das Lebensalter des Patienten bei der metabolischen Zielfestsetzung berücksichtigen. Dies gilt beispielsweise, wenn Lebenserwartung sowie Begleitumstände das Erleben klinisch relevanter Spätkomplikationen nicht wahrscheinlich machen. Entsprechend können die angeführten Grenzwerte in Abhängigkeit vom »biologischen Alter« hinaufgesetzt werden und die Therapie beim sehr betagten Patienten den Charakter einer »Koma-Prophylaxe« annehmen. Diese bloße Komaprophylaxe erfordert das konsequente Anstreben von HbA1c-Werten < 10%, bzw. Blutglucosewerten < 250mg/dl.

 

Zielvorgaben für die ­Hypertonie

Die medikamentöse Senkung des Blutdrucks beim hypertensiven Diabetiker ist in aller Regel effektiver und hinsichtlich der Reduktion von Spätkomplikationen erfolgreicher als die Senkung der Blutglucose. Beim Nichtdiabetiker wird heute die Grenze für eine Therapieindi­kation bei Blutdruckwerten von > 140/ > 85mmHg angesetzt. Weitgehendes Einverständnis unter Diabetologen herrscht über die Tatsache, dass diese Grenze für den dia­betischen Patienten zur Risikominimierung für mikro- und makrovaskuläre Spätfolgen nach unten korrigiert werden muss, d.h. ≤ 120/ ≤ 80mmHg. Die große Auswahl an Antihypertensiva sollte eine Blutdruck-Normalisierung bei kooperativen Patienten (Blutdruck-Selbstmessung!) möglich machen, wobei bei Diabetikern meist antihypertensive Mehrfachkombinationen zur Erreichung des Therapiezieles erforderlich sind.

 

Zielvorgaben für die ­Hyperlipidämie

Die Therapie der den Diabetes oft begleitenden und das Atheroskleroserisiko potenzierenden Hypercholesterin- und Hypertriglyzeridämie verdient wesentliches Augenmerk. Die heute verfügbaren Lipidsenker, Statine und Fibrate, sollten nicht bloß einer »Lipidkosmetik« dienen, sondern das Erreichen der Vorgaben zum Ziel haben (vgl. Tabelle).

Die Bedeutung der Hypercholesterinämie wird noch dadurch unterstrichen, dass im Falle einer gesicherten koronaren Herzkrankheit heute eine aggressive Lipidsenkung auf LDL-Cholesterinwerte von < 100mg/dl gefordert wird. Dass dieses ehrgeizige Ziel nicht durch eine einzige Tablettenpackung (meist nach einem vaskulären Ereignis verordnet) bis zum Lebensende erreichbar ist, sollte allgemeines Wissen sein – die Realität ist bei der Mehrzahl der Patienten leider eine andere. Es soll nicht verschwiegen werden, dass zwar der »Traum«-Zielbereich eines LDL-Cholesterins unter 100 mg/dl von Kardiologen anerkannt ist, aber schon HDL-Cholesterin-Standards zum Teil geschlechtsspezifisch (männ­lich > 45, weiblich > 55mg/dl) aber auch unterschiedlich hoch (Deutsche Diabetesgesellschaft > 35) angegeben werden.

 

Konsequente Nikotinabstinenz notwendig

Rauchen verschlechtert die Glucosetoleranz, erhöht LDL-Cholesterin und Triglyzeride, erniedrigt HDL-Cholesterin, erhöht den Blutdruck, potenziert die Wirkung aller genannten Risikofaktoren für die Arteriosklerose und fördert die Progression mikroangiopathischer Spätschäden, insbesondere der dia­betischen Nephropathie. Eine konsequente Nikotinabstinenz durch Raucherentwöhnung muss daher als Teil der Therapiestrategie bei rauchenden Diabetikern gefordert werden.

 

Zusammenfassung

Somit hat für die Therapie des Patienten mit Diabetes Typ-II folgende »metabolische« Strategie zu gelten, die im Einzelfall entsprechend den individuellen Gegebenheiten zu modifizieren ist.

 

Erreichen Patienten mit Diabetes Typ-II diese Therapieziele?

Angesichts dieser ehrgeizigen Therapieziele muss man sich die Frage stellen, ob die Patienten mit Diabetes Typ-II im Alltag das auch erreichen. Schließlich sind die Daten zu diesem Thema entmutigend. Am bedrückendsten sind die Ergebnisse einer Gewichtsreduktion. Allein durch die demographische Altersentwicklung unserer Bevölkerung, begleitet von einem steten Anstieg der Übergewichtigkeit, wird die Frequenz bei Diabetes Typ-II in den nächsten Jahren um 50 % steigen. Präventionsprogramme, die auf gesunde Lebensweise und Bekämpfung kardiovaskulärer Risikofaktoren zielen, erwiesen sich hinsichtlich des Körpergewichtes nur als minimal oder überhaupt nicht wirksam.

Bekannt ist, dass unabhängig von der gewählten Diät zwar initial eine Gewichtsreduktion im Durchschnitt um einige Kilogramm möglich ist. Allerdings haben viele Patienten mit Diabetes Typ-II nach einem Jahr meist wieder ihr Ausgangsgewicht oder überschreiten es sogar.

 

Diabetes Typ-II mit Lebensstilmodifikation entgegnen

Dabei müsste die pathophysiologische Kaskade Übergewicht – gestörte Glucosetoleranz – Diabetes – kardiovaskuläre Erkrankung – Tod möglichst zu Beginn durch Lebensstilmodifikation – das sind Ernährung plus Bewegung – durchbrochen werden. Dagegen steht die fast kollektive Bewegungsverweigerung und Konsumorientierung unserer Zeit. Bezüglich der Glykämiekontrolle liegt der in großen Kollektiven erzielte mittlere HbA1c-Wert knapp über 8%, und weniger als 10% der Patienten mit metabolischem Syndrom erfüllen mehr als ein Therapieziel. Auch unter guter ärztlicher Betreuung werden die Standards der Blutglucose-, Lipid- und RR-Kontrolle in weniger als 3% erfüllt.

Oft erreichen Patienten mit Diabetes Typ-II die notwendigen Werte zur Stoffwechseleinstellung nicht. Zudem halten sogar Patienten mit bereits bestehenden Komplikationen die therapeutischen Ziele nicht ein. Dies mag am Informationsmangel sowohl auf Seiten der Ärzte, wie auch der Patienten liegen. Durchgesetzt hat sich aber zumindest, dass das enge glucozentrische Weltbild der »historischen« Diabeteseinstellung, die ausschließlich mit Blutzuckereinstellung gleichgesetzt wurde (und leider auch noch vielerorts wird), in der heutigen Betreuung von Patienten mit Diabetes Typ-II keinen Platz hat.

Quelle: Therapieziele bei Diabetes Typ-II. Prim. Univ.-Prof. Dr. Paul Bratusch-Marrain. MEDMIX 11/2006

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About Author

Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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