Prophylaktische und anlassbezogene Therapie von Hämophilie A und B

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Beim Vergleich der prophylaktischen und der anlassbezogenen Therapie für Patienten mit Hämophilie A und B zeigen sich einige Vorteile durch die vorbeugenden Behandlung.

Das Wort Hämophilie bedeutet eigentllich Liebe (philia) zum Blut (hemo). Das äußert sich sich mit anhaltenden und übermäßigen Blutungen, die entweder spontan oder nach einem unbedeutenden Trauma auftreten können. Dabei umfasst die Hämophilie eine Gruppe von Erbkrankheiten, die die normale Blutgerinnung des Körpers verändern. Dementsprechend haben Patienten mit Hämophilie A und B zu wenig Gerinnungsfaktoren VIII beziehungsweise IX im Blut. Bei einem angeborenen Defizit oder Mangel an Faktor VIII spricht man von Hämophilie A, die als klassische Hämophilie bekannt ist. Im Grunde genommen setzt man zur langfristigen Therapie bei schwerer Hämophilie A oder B sogenannte Faktorpräparaten ein. Wobei hier eine prophylaktische und anlassbezogene Behandlung möglich ist.

Übrigens entsteht eine schwere Hämophilie häufig in den ersten Lebensmonaten. Hingegen entwickelt sich die leichte oder mittelschwere Hämophilie im späteren Kindesalter oder Jugendalter häufig zufällig oder nach einem Trauma. In zwei Dritteln der Fälle erfolgt die Bestätigung der Hämophilie-Diagnose kurz nach der Entbindung eines betroffenen Sohnes, dessen Mutter das anfällige Gen trägt.

 

Hämophilie A – eine männlichen Erkrankung

Die Hämophilie A ist die häufigste Erbkrankheit der Hämostase. Diese X-chromosomale Erkrankung tritt bei einer von 5.000 Männern auf und macht 80% der Hämophiliefälle aus. Ursache für die Hämophilie A sind Mutationen im Gen F8, das für den Faktor VIII codiert. Wobei bis zu 50 % der Neuerkrankungen sporadisch auftreten und auf eine Neumutation im X-Chromosom zurückgehen. Im Grunde genommen sind jedenfalls bei einer X-chromosomalen Erkrankung in der Regel nur Männer betroffen. Denn Frauen haben an sich ein ausgleichendes gesundes X-Chromosom und sehr geringe Blutungsauffälligkeiten.

Unter dem Strich erfolgt die Bestätigung der Hämophilie A-Diagnose, nachdem Blutungssymptome spontan oder nach einem unbedeutenden Trauma auftraten. Charakteristische Blutungssymptome der Hämophilie sind:

  • spontane intrakranielle Blutungen bei Neugeborenen,
  • übermäßige postoperative Blutungen nach der Beschneidung,
  • atraumatische schmerzhafte Hämarthrosen,
  • unerklärlichen Blutergüssen, wenn das Kind zu krabbeln oder zu gehen beginnt, sowie
  • übermäßige kutane Muskelblutungen, entweder spontan oder nach einer intramuskulärer Impfung.

Häufige Stürze oder Stöße an Möbeln, wenn das Kleinkind gehen lernt, können zu ausgedehnten Weichteilblutungen führen. Außenstehende denken bei jungen Hämophilen dann oft auch an Kindesmissbrauch.

Die sogenannte Hämarthrose manifestiert sich als das häufigste hämorrhagische Symptom bei Jugendlichen und Erwachsenen. Rezidivierende Hämarthrosen verursachen schließlich eine Erosion des Gelenkknorpels und führen zu den schmerzhaften Charcot-Gelenken einer hämophilen Arthropathie.

Intrakranielle Blutungen stellen die unmittelbar lebensbedrohlichste Manifestation von Hämophilie A dar. Denn sie können auch chronische neurologische Behinderungen und langfristige neurologische Beschwerden verursachen.

 

Therapie der Hämophilie A

Unter dem Strich kann der Körper des Hämophilie-Patienten die Blutung bei einer inneren oder äußeren Verletzung nicht stoppen. Der Grund dafür sind die Gerinnungsfaktoren im Blut der Betroffenen. Deswegen zielt die Behandlung der Hämophilie darauf ab, mit sogenannten Faktorpräparaten den fehlenden Gerinnungsfaktor zu ersetzen. Dazu kommen Spritzen zum Einsatz. Diese enthalten den fehlenden Faktor in konzentrierter Form (Faktor VIII bei Hämophilie A und Faktor IX bei Hämophilie B) enthalten. Damit wird die Blutgerinnung des Körper wiederhergestellt.

Im Grunde genommen erfolgt die Therapie von Patienten mit Hämophilie A sehr individuell. Nach der ausführliche Anamnese durch den Arzt können dieser vor allem in schweren Fällen eine prophylaktische oder anlassbezogene Behandlungen empfehlen. Da jeder Mensch und jeder Körper anders ist, sind Pauschalempfehlungen schwierig.

Jedenfalls müssen akute Blutungen schnellstmöglich behandelt werden. Deswegen sollte die Verabreichung eines rekombinanten Faktor VIII-Präparats zur Behandlung von akuten Blutungen bei schwerer Hämophilie A-Patienten unverzüglich erfolgen. (Die Berechnung des Faktor VIII-Ersatzes für Blutungen bei schwerer Hämophilie A ist die Dosis von Faktor VIII = gewünschter Prozentsatz von Faktor x Körpergewicht (kg) x 0,5. Bei schweren, lebensbedrohlichen Blutungen sollte der gewünschte Faktor VIII-Wert 100% sein.

Andere pharmazeutische adjuvante Therapien für durch Hämophilie A entstandene Blutungen umfassen Desmopressin, Tranexamsäure, Epsilonaminocapronsäure sowie die Behandlung mit Faktor VIII-Inhibitoren. Intravenöses, subkutanes oder intranasales Desmopressin eignet sich zur Behandlung von Blutungen bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Hämophilie A. Denn es löst die Freisetzung von Komplexen von Willebrand-Faktor und Faktor VIII aus vaskulären Endothelzellen aus.

Je nach Schweregrad der Hämophilie gibt es auch verschiedene Optionen, um Blutungen vorzubeugen. Deswegen unterscheidet man auch die prophylaktische sowie die anlassbezogene Therapie der Patienten mit Hämophilie A. Die Absicht der Faktor VIII-Prophylaxe besteht darin, die schwere Hämophilie in eine mildere Form umzuwandeln.

 

Prophylaktischen versus anlassbezogener Therapie mit Faktorpräparaten bei Hämophilie A und B

Einige Studien verglichen den Nutzen einer prophylaktischen und einer anlassbezogenen Therapie mit Faktorpräparaten bei Hämophilie A und B. Dabei zeigten sich Jugendlichen und Erwachsenen mit schwerer Hämophilie A Vorteile der prophylaktischen Therapie bei den Endpunkten Gesundheitszustand und Schmerz beim Endpunkt schwere Blutungen. Bei Kindern mit Hämophilie A zeigten sich vor allem Vorteile bei schweren Blutungen durch die prophylaktischen Therapie mit einem Faktorpräparat. Für Patienten mit Hämophilie B wollte unlängst das Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) keinen Nutzen bestätigen, da hierzu die Evidenzlage zur langfristigen Behandlung zu schwach war. Insbesondere für Kinder leiteten die IQWiG-Experten für keine der beiden Therapiestrategien einen Zusatznutzen ab. Und zwar zu den patientenrelevanten Endpunkten wie Schmerzen, Gelenkfunktion oder Lebensqualität.

Literatur:

Philip Salen; Hani M. Babiker. Hemophilia A. StatPearls [Internet]. Last Update: June 9, 2019.

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