Synkopen von heute können der plötzliche Herztod von morgen sein

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Im Grunde genommen sind die Synkopen ein häufig auftretendes Problem. Denn jeder zweite Mensch erlebt diese kurzen Ohnmachten im Laufe des Lebens.

In den meisten Fällen sind Synkopen harmlos und betreffen üblicherweise herzgesunde Patienten. Man spricht dabei von sogenannten Reflexsynkopen oder vasovagalen Synkopen. Diese entstehen aus einer überschießenden Reaktion des Reflexbogens des autonomen Nervensystems. Infolge führt das dazu, dass die Gefäße weit gestellt werden und der Blutdruck abfällt. Dann ist die Durchblutung des Gehirns eingeschränkt oder gar nicht mehr vorhanden. In Folge liegt die betroffene Person bewusstlos am Boden und erlangt letztlich von selbst wieder das Bewusstsein.

 

Synkopen durch kardiale Erkrankungen

Davon abzugrenzen sind Synkopen, die durch kardiale Erkrankungen entstehen, allen voran durch bradykarde oder tachykarde Rhythmusstörungen. Das macht die Thematik so kompliziert. Denn dann können die Ursachen für den Patienten lebensgefährlich sein. Jedenfalls können die Synkopen von heute der plötzliche Herztod von morgen sein.

Die Kernaufgabe von Ärzten mit Synkopen-Patienten ist daher, harmlose von kompliziertn Fällen zu unterscheiden. Das Problem dabei ist, dass – anders als bei anderen Erkrankungen – der akute Zustand Synkope ja längst nicht mehr besteht, wenn der inzwischen wieder wache Patient vor dem Arzt sitzt. Man muss also einen Indizienprozess führen, um die Ursache zu entdecken. Das erschwert wiederum die Diagnostik sehr.

In der europäischen Leitlinie aus 2018 sind dafür allerdings Kriterien und eine Reihenfolge bestimmter Diagnostikschritte festgelegt, die die Arbeit der Ärzte erheblich erleichtern.

 

Handelt es sich um eine Bewusstlosigkeit oder um einen Sturz ohne Bewusstlosigkeit

Am Anfang steht immer die Frage, ob es sich tatsächlich um eine Bewusstlosigkeit handelte oder um einen Sturz ohne Bewusstlosigkeit. Das ist manches Mal nicht leicht aufzudecken, weswegen der Patient und auch Augenzeugen genauestens befragt werden müssen. Die Leitlinie schlägt dafür um die 180 Fragen vor, was in der Praxis natürlich unmöglich umzusetzen ist. Meist reichen hier aber schon 10 bis 15 Fragen, wenn es die richtigen sind. Der Hergang des Ereignisses verrät schon viel.

Treten die Synkopen bei dem Patienten immer im Stehen und nie im Liegen auf? Daraus kann man schlussfolgern, dass es sich nicht um rhythmogene Synkopen handelt, da diese positionsunabhängig auftreten. Geht die Synkope mit Vorboten wie Übelkeit, Schwindel oder Sehstörungen einher? Hierbei handelt es sich um klassische Anzeichen für eine Reflexsynkope. Wenn hingegen die Frage nach dem Auftreten von plötzlichem Herztod in der Familie positiv beantwortet werden kann, sollte der Arzt sofort hellhörig werden. Denn dann handelt es sich um einen Hochrisikopatienten.

 

Körperliche Untersuchungen

Auf die Befragung folgen körperliche Untersuchungen wie die Auskultation (Herzgeräusche können stichhaltige Indizien liefern), Blutdruckmessung im Liegen und im Stehen (hierdurch kann die orthostatische Hypotonie entdeckt werden) und ein 12-Kanal-EKG.

Anhand dieser Informationen kann bei fast der Hälfte der Patienten eine prima vista-Diagnose gestellt werden. Das heißt, dass die Ursache der stattgehabten Synkope bereits geklärt ist. Wenn dies nicht gelingt, muss in einem nächsten Schritt eine Risikostratifizierung erfolgen. Mittels Anhaltspunkten aus Anamnese, Untersuchung und EKG.

Die Leitlinie gibt die Kriterien vor, wann eine Hochrisiko-Konstellation vorliegt. Die von potentiell lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen betroffenen Patienten können so identifiziert und stationär aufgenommen werden. Im Anschluss werden die entsprechende Diagnostik und Therapie eingeleitet.

 

Verdachtsdiagnose durch unterschiedliche Testverfahren verifizieren

Sollte bis zu diesem Schritt keine Erklärung für das Auftreten der Synkope(n) erkennbar sein, müssen wir eine Verdachtsdiagnose stellen und diese durch unterschiedliche Testverfahren verifizieren. Die Leitlinie macht hierfür dezidierte Vorgaben.

Nach Ausschluss der Patienten mit orthostatischer Hypotonie durch die oben beschriebene Blutdruckmessung bleiben nun noch zwei große Gruppen: Reflexsynkopen und rhythmogene Synkopen. Hinzu kommt die kleine Untergruppe von kardiogen aber nicht rhythmogen bedingten Synkopen, also beispielsweise durch ein Strombahnhindernis wie Lungenembolie oder Aortenstenose. Diese fallen aber üblicherweise durch Zusatzkriterien auf.

Patienten, bei denen Sie eine rhythmogene Ursache vermuten, erhalten ein Langzeit-EKG. Da das aber nur bei 4% der Patienten zu einem Ergebnis führt, empfiehlt die Leitlinie, es nur bei Patienten anzuwenden, die häufiger als einmal pro Woche eine Synkope erleiden. Das betrifft allerdings nur den geringsten Teil der Patienten. Das Langzeit-EKG ist in diesem Fall also ein sehr limitiertes Diagnostik-Instrument, weil eine Rhythmusüberwachung über einen längeren Zeitraum hinweg geboten wäre.

 

Loop-Rekorder zeigt den Herzrhythmus bei Synkopen

Hier zeigt sich der große Nutzen und Stellenwert des Loop-Rekorders. Dabei handelt es sich um einen kleinen, kabellosen Chip, der innerhalb einer Minute unter die Haut implantiert werden kann und über 3 Jahre hinweg den Herzrhythmus aufzeichnet.

Sollte also Wochen oder Monate nach der Implantation die nächste Synkope auftreten, kann der Loop-Rekorder ausgelesen werden und offenbart den Herzrhythmus zum Zeitpunkt der Synkope.

Der Loop-Rekorder ist ein hocheffektives Instrument in der Synkopen-Diagnostik und ist indiziert bei der Gruppe mit rezidivierenden unklaren Synkopen ohne Vorboten und ohne bisherigen Nachweis der Ursache. Leider wird die Implantation eines Loop-Rekorders bisher von den Krankenkassen als letzter Schritt in der Diagnostik angesehen, obwohl man schon sehr schnell an dem Scheideweg in der Diagnostik angekommen ist, in der er gewinnbringend eingesetzt werden kann.

 

Erstattung von Implantation und Nachsorge nicht leitliniengerecht

In der Realität muss aber, damit die Implantation vergütet wird, eine lange Diagnostikkaskade vorweg gehen, die in weiten Teilen bei diesen Patienten unnötig ist, beispielsweise neurologische Untersuchungen. Diese Vorgaben der Krankenkassen stehen nicht im Einklang mit der aktuellen Leitlinie! Eine ambulante Implantation des Loop-Rekorders wird derzeit sogar überhaupt nicht vergütet, obwohl der Eingriff dafür prädestiniert ist.

Auch die gesamte Nachsorge, das heißt ein Auslesen alle drei Monate oder permanent telemetrisch, wird nicht vergütet, unabhängig davon, ob der Loop-Rekorder stationär oder ambulant implantiert wurde. Diese Leistung wird also derzeit völlig kostenlos erbracht. Eine fehlende Vergütung kann dazu führen, dass der Rekorder gar nicht eingesetzt wird. Das hat dann eine ganz reale und dramatische Unterversorgung der betroffenen Patienten zur Folge.

Die Krankenkassen müssen ihre Haltung zum implantierbaren Loop-Rekorder nach Meinung der Experten dringend überdenken. Dies betrifft die Gruppe der Patienten, bei denen man rhythmogene Synkopen vermutet.

 

Kipptischverfahren

Reflexsynkopen hingegen kann man über weitere Verfahren diagnostizieren. Das Kipptischverfahren ist sicherlich eines der Bekanntesten. Es hat in der neuen Leitlinie jedoch eine wichtige Umbewertung erfahren. Da bei bis zu der Hälfte der Patienten mit rhythmogenen Synkopen (also eindeutig anderer Synkopenursache) hier ein falsch-pathologisches Ergebnis entsteht, hat das Verfahren nicht die Spezifität, die ihm früher zugeschrieben wurde. Es wird inzwischen ausschließlich als Bestätigungstest vorgesehen, wenn der Arzt die begründete Verdachtsdiagnose Reflexsynkope gestellt hatte.

 

Carotis-Sinus-Massage

Ein weiteres Verfahren, das in der Leitlinie zwar noch beschrieben wird, unserer Ansicht allerdings sehr mit Vorsicht zu genießen ist, ist die Carotis-Sinus-Massage. Dabei reizt man einen Druckrezeptor an der Halsschlagader durch Massage zunächst der linken und dann der rechten Halsseite. Sollte eine Überempfindlichkeit des Druckrezeptors vorliegen, wird hierdurch ein Blutdruckabfall, vor allem aber eine Bradykardie bis hin zu Asystolie provoziert. Besteht diese Asystolie länger als 3 Sekunden, wird der Test als positiv eingestuft.

Problematisch ist allerdings, dass bis zu 40% aller Männer über 65 Jahren einen überempfindlichen Carotis-Sinus-Reflex haben. Dies bedeutet, dass die Spezifität auch für dieses Verfahren sehr eingeschränkt ist. Die Carotis-Sinus-Massage soll laut Leitlinie alle Patienten über 40 Jahre mit ungeklärter Synkope, die vereinbar mit einem Reflexmechanismus ist, helfen.

Ein pathologischer Test ist jedoch nur spezifisch wertbar, wenn die spontanen Synkopenereignisse durch eine für einen überempfindlichen Carotis-Sinus-Reflex typische Auslösesituation entstanden sind. Beispielsweise durch einen Blick über die Schulter beim Ausparken. In allen anderen Fällen kann es sich um ein unspezifisches, d.h. falsch pathologisches Resultat der Carotis-Sinus-Massage handeln.

Daher empfiehlt sich bei Patienten ohne anamnestische Hinweise für eine Reizung des Carotis-Sinus-Rezeptors die Implantation eines Loop-Rekorders, um künftige spontane Asystolien als Synkopenursache zu erkennen.

 

Mechanische Gegenregulationsmanöver

Patienten mit Reflexsynkopen, die mit Vorboten einhergehen, was etwa 80% der Fälle betrifft, haben die Möglichkeit, mit sogenannten mechanischen Gegenregulationsmanövern gegenzusteuern. In der kurzen Vorwarnzeit haben sie die Gelegenheit, sich durch eine Reaktivierung des Sympathikus-Systems zu helfen. Dazu empfehlen die Leitlinien den sogenannten Jendrassik-Handgriff oder ein Überkreuzen der Beine. Vorbeugen kann man Reflexsynkopen unter anderem durch Stützstrümpfe, ein Stehtraining oder in seltenen Fällen einem blutdrucksteigernden Medikament.

 

Synkopen und die Schrittmachertherapie

Manche Patienten mit Reflexsynkopen ohne Vorboten sind potentielle Schrittmacherkandidaten, denn die Verletzungsgefahr ist bei ihnen besonders groß. Auch hier müssen wir über einen Loop-Rekorder feststellen, ob die Synkopen eine kardioinhibitorische Komponente aufweisen. Ein Schrittmacher heilt diese Patienten zwar nicht, kann aber dafür sorgen, dass sich durch den unter Schrittmacher nicht mehr vorhandenen Frequenzabfall Vorboten einstellen. Dies hilft, Verletzungen bis hin zu lebensbedrohlichen Kopfverletzungen beim Sturz zu verhindern.

Generell sollte man die Schrittmacherindikation bei Patienten mit Reflexsynkopen jedoch äußerst zurückhaltend stellen. Und dies erst nach Dokumentation einer spontanen Asystolie mittels Loop-Rekorder. Eine auf dem Kipptisch provozierte Asystolie ist hier deutlich weniger prädiktiv bezüglich eines Nutzens einer Schrittmachertherapie.

Worauf die Leitlinie leider nicht eingeht, sind die seltenen Patienten mit rezidivierenden Synkopen, die eine unerkannte Ionenkanalerkrankung haben, beispielsweise das Long-QT- oder das Brugada-Syndrom. Die Möglichkeit, dass eine solche Erkrankung vorliegt, sollten Ärzte aber vor allem bei jungen Patienten mit positionsunabhängigen Synkopen ohne Vorboten und Vorkommen eines plötzlichen Herztodes in der Familie im Hinterkopf behalten.

Quelle:

Pressetext der DGK zur 85. Jahrestagung der DGK, April 2019. Statement Prof. Dr. Wolfgang von Scheidt, Chefarzt an der I. Medizinischen Klinik des Universitätsklinikums Augsburg.

https://leitlinien.dgk.org/2019/manual-zur-diagnostik-und-therapie-von-synkopen/

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About Author

Rainer Muller

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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