Bei der Sekundärprophylaxe von Patienten mit KHK steht das individuelle Gesamtrisiko im Mittelpunkt der therapeutischen Überlegungen.
Im Mittelpunkt des Managements von Patienten mit koronarer Herzkrankheit steht das Erfassen und die Modifikation des individuellen Gesamtrisikos. Heute erfolgt nicht mehr die Einteilung in »Primärprävention« und »Sekundärprävention«. Sondern man unterscheidet KHK-Patienten mit niedrigem und hohem Risiko, wonach sich dann auch auch das therapeutische Vorgehen bei der Sekundärprophylaxe richtet.
Sekundärprophylaxe für KHK-Äquivalenten mit höchstem Herz-Kreislauf-Risiko
In der Gruppe der Patienten mit dem höchsten Herz-Kreislauf-Risiko werden Patienten mit manifester koronarer Herzkrankheit oder sogenannten »KHK-Äquivalenten« (pAVK, symptomatische Carotisstenose, abdominelles Aortenaneurysma, Diabetes mellitus), Patienten m29it familiärer Hypercholesterinämie und Patienten mit schwerer arterieller Hypertonie zusammengefasst. Darüber hinaus werden Patienten mit multiplen Risikofaktoren, deren errechnetes 10-Jahres-Risiko einen kardiovaskulären Tod zu erleiden ≥ 5% beträgt ebenfalls zu dieser Gruppe gezählt.
Im Folgenden sollen die langfristigen präventiven Maßnahmen (allgemein und medikamentös) für Patienten mit koronarer Herzkrankheit kurz zusammengefasst werden.
Management – Allgemeinmaßnahmen – Lifestyle
Die Umsetzung des »Therapeutic lifestyle changes« (TLC) in die Praxis gestaltet sich erfahrungsgemäß besonders schwierig. In Guidelines wird besonders auf die möglichen Ursachen der Umsetzungsschwierigkeiten sowie die individuellen Barrieren eingegangen. Die Bedeutung psychosozialer Faktoren wird als zunehmend wichtig erkannt.
Depressivität, soziale Isolation, familiärer Stress und chronische Arbeitsbelastung gelten als erwiesene Risikofaktoren, die individuell stratifiziert und in die Behandlung miteinbezogen werden sollen. Durch professionellen Zugang ist eine Raucherentwöhnung, eine gesunde ausgewogene Ernährung mit Reduktion von Übergewicht (BMI <25) und eine regelmäßige aerobe Bewegung anzustreben.
Management – andere Risikofaktoren – Blutdruck
Ab einem Blutdruck von >115/75mm/Hg steigt das kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Risiko kontinuierlich an. Durch zahlreiche Studien ist der positive Effekt antihypertensiver Maßnahmen (Allgemeinmaßnahmen und medikamentöse Therapie) belegt. Bei Hochrisikopatienten soll eine medikamentöse Therapie ab einem Blutdruck von 140/90 mm/Hg, bei Diabetikern ab 130/80 mm/Hg eingeleitet werden.
Nach den Ergebnissen neuerer Studien profitieren auch Hochrisikopatienten mit KHK oder KHK-Äquivalenten bereits vom Einsatz einer medikamentösen Therapie ab einem Blutdruck von 130/85 mm/Hg.
Es soll das Antihypertensivum gewählt werden, das über die effektive Blutdrucksenkung hinaus auch die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität positiv zu beeinflussen vermag. So sind ß-Blocker (ohne ISA) und ACE-Hemmer ein fixer Bestandteil in der sekundären Prävention nach Myokardinfarkt mit und ohne Herzinsuffizienz. ACE-Hemmer (oder AII-Rezeptorblocker bei Unverträglichkeit) können durch Blockade des Renin-Angiotensin-Systems mit konsekutiver Angiotensin II Reduktion und Bradykininerhöhung über den blutdrucksenkenden Effent hinaus günstige Auswirkungen bei Patienten mit KHK haben.
Lipide LDL-C
Die Korrelation zwischen Serumcholesterinkonzentration und kardiovaskulärer Ereignisrate ist eindeutig belegt. In den großen Sekundärpräventionsstudien konnte gezeigt werden, dass durch Einsatz von Statinen nicht nur die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität, sondern auch die Gesamtmortalität signifikant gesenkt werden konnte. Neben ihrer lipidsenkenden Fähigkeit können Statine auch die Endothelfunktion verbessern indem sie u.a. antiinflammatorisch, antithrombotisch und plaquestabilisierend wirksam sind (pleiotrope Effekte).
Als Therapieziel ist ein LDL-C von <100mg/dl anzustreben, was durch eine 30–40%-Senkung (Potential der am Markt befindlichen Präparate) erreicht werden kann. Entsprechend den neuesten Studienergebnissen besteht für die Hochrisikopopulation ein Trend zu deutlich niedrigeren Zielwerten (<70mg/dl). Um diese Werte zu erreichen ist eine >50% Senkung des LDL-C erforderlich. Dies kann man nur durch den Einsatz einer extrem hohen Statindosis mit dem Risiko von Nebenwirkungen erreichen. Oder durch Kombination eines Statins mit dem intestinalen Cholesterinabsorptionshemmer Ezetimib.
HDL-C, Triglyceride (TG); Metabolisches Syndrom
Epidemiologische Studien belegen, dass Patienten mit niedrigem HDL-C (<40mg/dl) und hohen Triglycerid-Werten (>150mg/dl) eine höhere kardiovaskuläre Ereignisrate aufweisen. Diese Konstellation findet sich häufig bei Patienten mit metabolischem Syndrom.
Ein metabolisches Syndrom liegt vor, wenn drei oder mehr der folgenden Befunde erhebbar sind: Bauchumfang >102cm bei Männern oder >88cm bei Frauen; Triglycerid ≥150mg/dl; HDL-C <40mg/dl bei Männern oder <50mg/dl bei Frauen; Blutdruck ≥130/85 mm/Hg; Nüchternblutzucker ≥110mg/dl. Neben einer LDL-senkenden Statintherapie ist bei höheren Triglycerid-Werten die Kombination mit Fibraten od. Nicotinsäure indiziert. Auf die gleichzeitige Einhaltung eines TLC ist besonders zu achten.
Bei Diabetes Mellitus und einem bereits gestörter Glukosetoleranz steigt das kardiovaskuläre Risiko im Vergleich zu Patienten mit normalem Glukosestoffwechsel um das 1,5-fache, bei manifestem Typ-2-Diabetes um das 2 bis 4 fache.
Neben strikter Einhaltung der empfohlenen Allgemeinmaßnahmen sollten man folgende Zielwerte erreichen: HbA1c 6,1%; Nüchternblutzucker (Plasma) <110mg/dl; Gesamtcholsterin <175mg/dl; LDL-C <100mg/dl; Blutdruck <130/80 mm/Hg.
Literatur:
InformedHealth.org [Internet]. Coronary artery disease: Overview. Created: February 13, 2013; Last Update: July 27, 2017; Next update: 2020.
Quelle: MEDMIX 4/2009
