Schuppenflechte und Psoriasisarthritis

Speziell die Entwicklung von neuen Substanzen hat zu einer Revolutionierung der Therapie der Schuppenflechte und von Psoriasisarthritis geführt.

Psoriasis – die Schuppenflechte – ist eine gefürchtete Hauterkrankung, bei die roten schuppenden Flecken an der Haut sowie die Kopfschuppen ein massives kosmetisches Problem für die Betroffenen darstellen. Betroffene ziehen sich vor anderen Menschen nicht mehr aus, der Besuch eines Bades wird vermieden, weil ihnen die Hautveränderungen peinlich sind. Die Folge ist eine soziale Isolierung. Zusätzlich jucken, beißen und nässen die befallenen Hautstellen. Da häufig der Intimbereich von der Psoriasis betroffen ist, leidet auch das Sexualleben und die Beziehung zum Partner.

Aber darüber hinaus geht die Schuppenflechte häufig mit Gelenk- und Kreuzschmerzen, geschwollenen Gelenken sowie Sehnen- und Muskelschmerzen einher.

Diese Kombination von Psoriasis und Gelenksentzündung (=Arthritis) ist seit mehr als 200 Jahren bekannt. Bei bis zu 50% der Patienten mit Psoriasis tritt eine Gelenksentzündung auf. Vor allem bei schweren Hautveränderungen und einem Befall der Finger- und Zehennägel sind Gelenkentzündungen besonders häufig. Die Psoriasisarthritis (PsA) kann grundsätzlich in jedem Lebensalter auftreten. Meist beginnen die Beschwerden zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr. Frauen und Männer sind gleich häufig betroffen.

Solch eine Erkrankung von Haut und Gelenken ist nur möglich, wenn unser Immunsystem gestört ist und eine Entzündung in unserem Körper zulässt. Man spricht von einer Autoimmunkrankheit. Da darf es nicht wundern, wenn zusätzlich auch innere Organe wie Darm, Nieren oder Augen von der Entzündung mit betroffen sind.

Bei folgenden typischen Symptomen sollten Sie unverzüglich einen Arzt aufsuchen:

• Gelenksentzündungen: Meist an den Finger- und Zehenmittel- und Endgelenken. Oft ist ein ganzer Finger oder eine Zehe wurstförmig verschwollen (Daktylitis). Häufig sind auch die großen Gelenke der Beine wie Knie, Hüfte, Sprunggelenke oder Fußwurzelgelenke betroffen. Die entzündeten Gelenke sind geschwollen, gerötet, heiß, druckempfindlich und sehr schmerzhaft. Wird nicht behandelt, dann verformen sich die Gelenke und werden steif. Im Unterschied zur rheumatoiden Arthritis sind die Gelenke häufig asymmetrisch befallen.
• Wirbelsäulenbefall: Entzündliche Veränderungen an Wirbelsäule und Kreuzdarmbeingelenken äußern sich als tiefsitzende Kreuzschmerzen, Ruheschmerzen beim Liegen und als eine ausgeprägte Morgensteifheit.
• Die Haut: Die Schuppenflechte kann von milden Verläufen mit einzelnen Flecken am Kopf oder Nabel bis hin zu einem Ganzkörperbefall alle Varianten zeigen. Finger- und Zehennägel sind so gut wie immer befallen. Stecknadelkopfgroße Grübchen, weißlich bis gelblich-braune glänzende Stellen im Nagel (sogenannte Ölflecke) und ein Abheben des Nagels vom Nagelbett sind typische Merkmale der Schuppenflechte. Die psoriatischen Veränderungen gehen der Arthritis meist einige Jahre voraus, können manchmal aber sogar erst nach Ausbruch der Gelenkentzündung auftreten.
• Weichteilentzündungen: Charakteristisch sind Entzündungen der Sehnenansätze wie z.B. am Fersenbein, an der Achillessehne, am Brustbein, an den Beckenknochen oder am Ohrknorpel. Viele Betroffene schildern wandernde Muskel- und Bindegewebsschmerzen am ganzen Körper.

Bei manchen Patienten finden sich auch Veränderungen an den Augen wie Bindehaut- oder Regenbogenhautentzündungen, Entzündungen der Harnwege oder chronische Darmentzündungen. Bei Blutuntersuchungen sind hohe Entzündungswerte (Blutsenkung, CRP) auffällig. Der Rheumafaktor selbst ist meist negativ. Dafür kann in vielen Fällen der genetische Marker HLA-B27 nachgewiesen werden.

Wird die Psoriasisarthritis nicht rechtzeitig behandelt, kommt es zu starken Gelenksverformungen und Dauerschmerzen.

Immuntherapie bei Schuppenflechte

Ursache der Psoriasisarthritis ist eine Störung unseres Immunsystems, welches überaktiv ist und sich gegen unseren eigenen Körper richtet. Über diese Fehlsteuerung wird eine Entzündung in unseren Gelenken und der Wirbelsäule ausgelöst.

Durch die Gabe sogenannter „Basismedikamente“ gelingt es den Ärzten das überaktive Immunsystem auf ein normales Niveau herunterzufahren. Dabei kommt es zu einem Stillstand der Entzündung in Gelenken, Wirbelsäule und inneren Organen. Entzündlich bedingte Schmerzen, Schwellungen und die Bewegungseinschränkung lassen nach. Traditionelle Basismittel wie Methotrexat, Sulfasalazin, Leflunomid oder Cyclosporin A stehen seit Jahren zur Verfügung.

Speziell die Entwicklung von neuen Substanzen, die die entzündlichen Botenstoffe unseres Immunsystems direkt blockieren wie die TNF-Alpha-Blocker, hat zu einer Revolutionierung der Therapie geführt. Diese neuen Mittel werden mit dem Namen „Biologika“ bezeichnet. Sie können entweder als Infusion oder subcutan, das heißt unter die Haut gespritzt, verabreicht werden. Im Gegensatz zu den bislang zur Verfügung stehenden Therapien führen Biologika meistens zu einem völligen Stillstand der Entzündung und Gelenkszerstörung. Die Patienten sind oft schon nach kurzer Zeit schmerzfrei. Gleichzeitig kommt es auch zu einer wesentlichen Verbesserung oder zum Verschwinden der Schuppenflechte. Neben den TNF-Blockern ist auch die Blockade anderer Botenstoffe wie Interleukin 12, 17 und 23 zur Behandlung der Psoriasisarthritis zunehmend interessant.

Folgende Wirkstoffe werden derzeit bei Psoriasisarthritis eingesetzt:

• Adalimumab (Humira®), der erste vollständig humane monoklonale Antikörper, der den Botenstoff TNF-Alpha bindet und damit inaktiviert. Er wird alle zwei Wochen subcutan (40mg) injiziert, wobei neben der Fertigspritze auch ein Pen zur Verfügung steht.
• Infliximab (Remicade®), ein chimerer monoklonaler Antikörper gegen TNF. Nach einer Aufsättigungsphase von drei Infusionen (Woche 0, 2 und 6) erhält der Patient eine Infusion dieses Antikörpers alle sechs bis acht Wochen (3 – 7,5mg/kg KG).
• Golimumab (Simponi®), ein weiterer Anti-TNF-Antikörper, steht seit 1.10.2009 als Fertigspritze (50mg und 100mg) oder als vorgefüllter Injektor zur Verfügung und wird einmal im Monat subcutan injiziert. Die intravenöse Applikation wird getestet.
• Certolizumab-Pegol (Cimzia®), ebenfalls ein monoklonaler Antikörper gegen TNF-Alpha, wurde pegyliert, das heißt mit einer chemischen Substanz beschichtet, wodurch das Arzneimittel langsamer vom Körper abgebaut wird und damit seltener verabreicht werden muß. Die Anfangsdosis liegt bei 400mg subcutan als Fertigspritze in Woche 0, 2 und 4. Danach gibt man eine Erhaltungsdosis von 200mg alle zwei Wochen.
• Etanercept (Enbrel®), ein rekombinantes TNF-Alpha-Rezeptor-Fusionsprotein. Die Substanz wird ein- bis zweimal wöchentlich (je nachdem ob 25 oder 50mg) subcutan injiziert und ist auch als Pen verfügbar. Dieses Medikament blockiert die Rezeptoren, an die TNF normalerweise bindet und hemmt die Entzündung.
• Ustekinumab (Stelara®), ein monoklonaler Antikörper gegen die Zytokine IL 12 und 23, ist zur Behandlung der Psoriasisarthritis und der schweren Psoriasis zugelassen. Die 45mg oder 90mg Injektionslösung in der Fertigspritze wird subcutan alle drei Monate gespritzt. Zur Aufsättigung erfolgen die ersten beiden Applikationen im Vierwochenabstand.
• Secukinumab, ein monoklonaler Antikörper gegen IL-17A ist derzeit in den letzten Testphasen für Psoriasis und Psoriasisarthritis. In den USA bereits zugelassen.

Darüber hinaus ist eine weitere neue Generation von Rheumamedikamenten verfügbar: die sogenannten „Small Molecules“. Darunter versteht eine Gruppe neuer Medikamente mit kleiner Molekülmasse, die man oral verabreichen kann. Im Gegensatz zu den bisher zur Verfügung stehenden Biologika (als Infusion oder subcutan), die nur einzelne Botenstoffe (Zytokine) oder ganze Zellpopulationen des Immunsystems angreifen, um die rheumatischen Entzündungen zu stoppen, greifen die Small Molecules in den Zellen (intrazellulär) verschiedene Informationswege an, sind also breiter aufgestellt. Mit diesen Arzneien können auf einmal sehr viele Zytokine blockiert werden.

Der erste bei uns zugelassene Vertreter dieser neuen Medikamente ist „Apremilast zur Behandlung der Psoriasis und der Psoriasisarthritis. Dieser selektive Phosphodiesterase 4 (PDE-4)-Inhibitor wird zweimal täglich als 30mg Tablette oral eingenommen. 

Individuelle Behandlung bei Psoriasisarthritis

Jeder Rheumapatient ist anders und braucht natürlich sein individuelles Therapieschema. Auf den Einsatz von Schmerzmitteln wie die Antirheumatika kann man bei keiner Gelenksentzündung, zumindest zeitweilig, verzichten. Bei akuten Schüben hat sich die Gabe von antirheumatischen Mischinfusionen in Kombination mit hochdosierten Vitaminen besonders bewährt. Auch die Injektion von kleinen Kortisonmengen in die Gelenke führt zu einem raschen Abklingen der Entzündung.

Sind die Gelenke durch die Entzündung bereits abgenützt, kann man durch einen gezielten Knorpelaufbau die Funktion wieder verbessern. Manche Präparate wie die Hyaluronsäure, eine künstliche Knorpelschmiere, werden dabei direkt in das Gelenk gespritzt, andere werden oral eingenommen.

Physikalische Therapien, Kurmaßnahmen aber auch die Alternativmedizin ergänzen die klassische Schulmedizin und steigern das Wohlbefinden.

Dank neuester Medikamente und einem breiten Therapieangebot kann heute fast jeder Patient mit einer Psoriasisarthropathie gut behandelt werden. Die Anwendung solcher Medikamente erfolgt nach strengen ärztlichen Kriterien und gehört ausschließlich in die Hand eines erfahrenen Spezialisten. Eine schnelle Diagnose und der sofortige Beginn einer effizienten Therapie sind dabei besonders wichtig.