Effektive Schmerztherapie beim geriatrischen Patienten

Die Schmerztherapie bei geriatrischen Patienten ist eine besondere Herausforderung. © Monkey Business Images / shutterstock.com

Bei geriatrischen Patienten ist die Kommunikation oft mangelhaft, deswegen ist es oft auch kompliziert, eine wirksame Schmerztherapie einzuleiten.

Tatsächlich stellen Schmerzen beim geriatrischen Patienten ein häufiges Symptom dar, dabei ist allerdings leider sehr häufig das Erkennen aber auch eine adäquate Schmerztherapie aufgrund fehlender verbaler Kommunikation nur schwer möglich. Deswegen müssen die Therapeuten sehr aufmerksam beobachten sowie nonverbale Instrumente einbeziehen.

Im Grunde genommen erfordert eine sichere und wirksame Schmerztherapie bei geriatrischen Patienten Kenntnisse über die mit dem Altern verbundenen physiologischen Veränderungen, die Herausforderungen bei der genauen Beurteilung von Schmerzen, die einzigartigen Wirkungen üblicher Therapeutika auf ältere Menschen sowie die Bedeutung von Zusatztherapien.

Ein großer Teil der täglichen klinischen Arbeit wird heute geriatrischen Patienten gewidmet. Wenn man sich die demographische Entwicklung anhand der Alterspyramide und der zu erwartenden Zahlen für die nächsten Jahrzehnte ansieht, so ist erkennbar, dass der Stellenwert der alten und betagten Patienten in Zukunft steigen wird.

Bei geriatrischen Patienten kommt es zu vermehrtem Auftreten von Beschwerden und zum Teil zu altersspezifischen Krankheiten und damit verbunden zum Auftreten von Schmerzen, die einer entsprechenden Schmerztherapie bedürfen. Schmerzen sind subjektive Empfindungen, die weder objektiv messbar noch eindeutig beweisbar sind, aber in jedem Fall vom Arzt ernst genommen werden müssen und einer entsprechenden Behandlung zugeführt werden sollten.

 

Auswahl des Schmerzmittels

Beim geriatrischen Patienten gibt es einerseits pharmako­dynamische und pharmako­kinetische Veränderungen, die bei der Auswahl des Schmerzmittels eine Rolle spielen, andererseits stellt die Tatsache der oft fehlenden verbalen Kommunikationsfähigkeit des hochbetagten und/oder vor allem des dementen Patienten eine entscheidende Rolle.

Häufig kommt es zu unzureichender Schmerzäußerung durch den Patienten, zu inadäquater Lokalisation des Schmerzes oder zu fehlender Schmerz­erkennung durch den behandelnden Arzt oder das Pflegepersonal. Trotzdem haben der alte und der hochbetagte wie auch der demenzkranke Patient ein Anrecht auf eine adäquate Schmerztherapie, egal ob er den Schmerz verbal oder nonverbal kommuniziert wird.

Eigentlich ist es die Aufgabe eines inter­disziplinären Teams, solche Schmerzpatienten zu erkennen und einer entsprechenden Therapie zuzuführen. Denn sonst reduziert der »Teufelskreis Schmerz« die Mobilität, was in weiterer Folge einerseits zur Hilfsbedürftigkeit sowie andererseits zur sozialen Isolation führt. Dies wiederum hat zur Folge, dass Einsamkeit und Depression die geistige und körperliche Immobilität verstärken, was den Schmerzkreislauf in Bewegung hält.

 

Nonverbale Hinweise auf Schmerzen bei geriatrischen Patienten

Tatsächlich kann der ECPA (Echelle compartementale de la douleur pour personnes agees non communicantes) ein hilfreiches Instrument zur Erfassung von Schmerz beim nonverbalen geriatrischen Patienten sein. Schließlich werden hier systematisch auf drei Ebenen entsprechende Beobachtungen dokumentiert und als Hinweis für Schmerz gewertet und interpretiert.


Ebene 1 – Beobachtungen außerhalb der Pflege


Ebene 2 – Beobachtung während der Pflege


Ebene 3 – Auswirkungen auf Aktivitäten


 

Pharmakodynamische und pharmakokinetische ­Besonderheiten im Alter

Besonders mit zunehmendem Alter steigt die Inzidenz für unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen und Arzneimittel­interaktionen auf Basis einer veränderten Pharmakokinetik und Pharmakodynamik.

Grundsätzlich spielen bei der oralen Schmerztherapie vor allem die Veränderungen der intestinalen Absorption, die Verteilung im Organismus, der Arzneimittelstoffwechsel sowie die Ausscheidung des Arzneimittels und deren Metaboliten eine Rolle.

Beeinflussung der intestinalen Absorption

Veränderte Verteilungsvolumina

Abnahme der Stoffwechsel­leistung der Niere

Absinken des Herzzeitvolumens

Änderung der Zahl und der Affinität der Rezeptoren

Unkontrollierbare Arzneimittelinteraktionen durch die im Alter häufig vorkommende Polypragmasie

 

Anamnese und Diagnose der schmerzauslösenden Faktoren

Um eine adäquate Schmerztherapie einleiten zu können, sind die Erhebung einer genauen Anamnese, die Erstellung einer Schmerzdiagnose und Feststellung der Schmerzintensität von großer Bedeutung. Denn dadurch ergeben sich die möglichen Therapiemaßnahmen. Besonderes Augenmerk sollte auch auf die pathophysiologischen Zusammenhänge gerichtet werden, um eine Differenzierung zwischen nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen vornehmen zu können.

Sehr häufig finden sich beim geriatrischen Patienten neuropathische Schmerzen, die ihre Ursache in einer Irritation von peripheren oder zentralen (z.B. Thalamus) Strukturen haben und nur durch eine genaue Ana­mnese identifiziert werden können.

 

Schmerztherapie-Procedere bei geriatrischen ­Patienten

Als Grundlage der Schmerztherapie bei geriatrischen Patienten dient das WHO-Schema. In Hinblick auf die oben angeführten Gründe kann es in der Praxis aber manchmal sinnvoll sein, hier geringfügig abzuweichen. Beispielsweise kann man proplemlos eine Stufe überspringen.


Literatur:

Borsheski R, Johnson QL. Pain management in the geriatric population. Mo Med. 2014 Nov-Dec;111(6):508-11. PMID: 25665235; PMCID: PMC6173536.


Quellen:

Schmerztherapie im Alter – besondere Herausforderung bei geriatrischen Patienten. OA Dr. Albin Kropfmüller. MEDMIX 8/2007.

Leitlinien in der Geriatrie. http://www.kcgeriatrie.de/g1_s3_opioide_langzeit.htm

https://campus.uni-muenster.de/fileadmin/einrichtung/allgemeinmedizin/schmerztherapie.pdf

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