Schmerztherapie beim geriatrischen Patienten

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Bei geriatrischen Patienten ist das Erkennen von Beschwerden sowie eine effektive Schmerzbehandlung oft wegen unzureichender Kommunikation sehr kompliziert.

Tatsächlich stellen Schmerzen beim geriatrischen Patienten ein häufiges Symptom dar. Dabei ist allerdings leider sehr häufig das Erkennen aber auch eine adäquate Schmerztherapie aufgrund fehlender verbaler Kommunikation nur schwer möglich. Deswegen müssen die Therapeuten sehr aufmerksame beobachten sowie nonverbale Instrumente einbeziehen.

Ein großer Teil der täglichen klinischen Arbeit wird heute geriatrischen Patienten gewidmet. Wenn man sich die demographische Entwicklung anhand der Alterspyramide und der zu erwartenden Zahlen für die nächsten Jahrzehnte ansieht, so ist erkennbar, dass der Stellenwert der alten und betagten Patienten in Zukunft steigen wird.

Bei geriatrischen Patienten kommt es zu vermehrtem Auftreten von Beschwerden und zum Teil zu altersspezifischen Krankheiten und damit verbunden zum Auftreten von Schmerzen, die einer entsprechenden Therapie bedürfen. Schmerzen sind subjektive Empfindungen, die weder objektiv messbar noch eindeutig beweisbar sind, aber in jedem Fall vom Arzt ernst genommen werden müssen und einer entsprechenden Behandlung zugeführt werden sollten.

Beim geriatrischen Patienten gibt es einerseits pharmako­dynamische und pharmako­kinetische Veränderungen, die bei der Auswahl des Schmerzmittels eine Rolle spielen, andererseits stellt die Tatsache der oft fehlenden verbalen Kommunikationsfähigkeit des hochbetagten und/oder vor allem des dementen Patienten eine entscheidende Rolle.

Häufig kommt es zu unzureichender Schmerzäußerung durch den Patienten, zu inadäquater Lokalisation des Schmerzes oder zu fehlender Schmerz­erkennung durch den behandelnden Arzt oder das Pflegepersonal. Trotzdem haben der alte und der hochbetagte wie auch der demenzkranke Patient ein Anrecht auf eine adäquate Schmerztherapie, egal ob er den Schmerz verbal oder nonverbal kommuniziert wird.

Eigentlich ist es die Aufgabe eines inter­disziplinären Teams, solche Schmerzpatienten zu erkennen und einer entsprechenden Therapie zuzuführen. Denn sonst reduziert der »Teufelskreis Schmerz« die Mobilität, was in weiterer Folge einerseits zur Hilfsbedürftigkeit sowie andererseits zur sozialen Isolation führt. Dies wiederum hat zur Folge, dass Einsamkeit und Depression die geistige und körperliche Immobilität verstärken, was den Schmerzkreislauf in Bewegung hält.

 

Nonverbale Hinweise auf Schmerzen bei geriatrischen Patienten

  • Mimik
  • Undifferenziertes Schreien
  • Tachykardie
  • Schwitzen
  • Aggression
  • Unruhe
  • Schlafstörungen
  • Inappetenz
  • Depression
  • Jammern
  • Abwehrende Motorik
  • Rückzug und Isolation

Tatsächlich kann der ECPA (Echelle compartementale de la douleur pour personnes agees non communicantes) ein hilfreiches Instrument zur Erfassung von Schmerz beim nonverbalen geriatrischen Patienten sein. Schließlich werden hier systematisch auf drei Ebenen entsprechende Beobachtungen dokumentiert und als Hinweis für Schmerz gewertet und interpretiert.


Ebene 1 – Beobachtungen außerhalb der Pflege

  • Verbale Äußerungen: stöhnen, klagen, weinen, schreien
  • Gesichtsausdruck: Blick und Mimik
  • Spontane Ruhehaltung: Schonhaltung

Ebene 2 – Beobachtung während der Pflege

  • Ängstliche Abwehr bei Pflege: Unruhe, Aggression, stöhnen
  • Reaktionen bei der Mobilisation: klammern, Schonhaltung, Abwehr
  • Reaktion bei der Pflege von schmerzhaften Körperregionen
  • Verbale Äußerungen während der Pflege

Ebene 3 – Auswirkungen auf Aktivitäten

  • Appetit
  • Schlaf
  • Bewegung
  • Kommunikation / Kontaktfähigkeit

 

Pharmakodynamische und pharmakokinetische ­Besonderheiten im Alter

Besonders mit zunehmendem Alter steigt die Inzidenz für unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen und Arzneimittel­interaktionen auf Basis einer veränderten Pharmakokinetik und Pharmakodynamik.

Grundsätzlich spielen bei der oralen Schmerztherapie vor allem die Veränderungen der intestinalen Absorption, die Verteilung im Organismus, der Arzneimittelstoffwechsel sowie die Ausscheidung des Arzneimittels und deren Metaboliten eine Rolle.

Beeinflussung der intestinalen Absorption

  • verlangsamte Darmmotorik
  • verzögerte Magenentleerung
  • verringerte intestinale Resorptionsfläche
  • verringerte Durchblutung im Splanchnikusbereich

Veränderte Verteilungsvolumina

  • Abnahme des Flüssigkeitsanteils am Gesamtkörper­gewicht
  • Rückgang der Muskulatur (Reduzierung der Verteilungsvolumina von hydrophilen Arzneimitteln)
  • Zunahme des relativen Fettanteils (Reduzierung der Verteilungsvolumina von lipophilen Substanzen)
  • Rückgang der Proteinsynthese mit möglicher Verminderung der Bindung an Serumalbumin und damit verbundener Erhöhung der Serumkonzentration
  • Abnahme der Stoffwechsel­leis­tung der Leber

Abnahme der Stoffwechsel­leistung der Niere

Absinken des Herzzeitvolumens

Änderung der Zahl und der Affinität der Rezeptoren

Unkontrollierbare Arzneimittelinteraktionen durch die im Alter häufig vorkommende Polypragmasie

 

Anamnese und Diagnose der schmerzauslösenden Faktoren

Um eine adäquate Schmerztherapie einleiten zu können, sind die Erhebung einer genauen Anamnese, die Erstellung einer Schmerzdiagnose und Feststellung der Schmerzintensität von großer Bedeutung. Denn dadurch ergeben sich die möglichen Therapiemaßnahmen. Besonderes Augenmerk sollte auch auf die pathophysiologischen Zusammenhänge gerichtet werden, um eine Differenzierung zwischen nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen vornehmen zu können.

Sehr häufig finden sich beim geriatrischen Patienten neuropathische Schmerzen, die ihre Ursache in einer Irritation von peripheren oder zentralen (z.B. Thalamus) Strukturen haben und nur durch eine genaue Ana­mnese identifiziert werden können.

 

Schmerztherapie-Procedere bei geriatrischen ­Patienten

Als Grundlage der Schmerztherapie bei geriatrischen Patienten dient das WHO-Schema. In Hinblick auf die oben angeführten Gründe kann es in der Praxis aber manchmal sinnvoll sein, hier geringfügig abzuweichen. Beispielsweise kann man proplemlos eine Stufe überspringen.

  • Eigentlich sollten die Patienten ein orale Gabe wird bevorzugt, um die Therapie besser steuern zu können. Denn dies unterstütz auch die Compliance sehr.
  • Allerdings bieten transdermale Systeme einige Vorteile hinsichtlich diverser Therapieversuche (Poly­pragmasie) sowie Schluck­störungen.
  • Grundsätzlich ist es wichtig, dass man die Basismedikation regelmäßig eingenimmt.
  • Zusätzlich sollten Ärzte ihren Patienten auch eine Bedarfsmedikation für einen möglichen Durchbruchsschmerz vorbereiten.
  • Der Behandler setzt eine Auf- oder Abdosierung ein, um schließlich die Dosis optiml zu optimal zu regulieren.
  • Letztendlich werden vorbeugende Maßnahmen eingeleitet, um unerwünschte Wirkungen möglichst zu vermeiden.

Quellen:

Schmerztherapie im Alter – besondere Herausforderung bei geriatrischen Patienten. OA Dr. Albin Kropfmüller. MEDMIX 8/2007.

Leitlinien in der Geriatrie. http://www.kcgeriatrie.de/g1_s3_opioide_langzeit.htm

https://campus.uni-muenster.de/fileadmin/einrichtung/allgemeinmedizin/schmerztherapie.pdf

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About Author

Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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