Schlaganfall und Bluthochdruck: Antihypertensiva senken das Schlaganfallrisiko

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Schlaganfall und Bluthochdruck hängen sehr zusammen, denn die Hypertonie erhöht beträchtlich das Schlaganfallrisiko. Dagegen helfen vorbeugend Antihypertensiva.

Im Grunde genommen  weiss man bereits sehr lange über den Zusammenhang von Schlaganfall und Bluthochdruck (Hypertonie) Bescheid. Dabei gilt Bluthochdruck einerseits als Risikofaktor für den ischämischen Insult, der 80% aller Schlaganfälle ausmacht. Andererseits erhöht er aber mehr noch stärker das Risiko für die cerebrale Blutung (15%) sowie die Subarachnoidalblutung (5%).

Schließlich steigt das Schlaganfallrisiko mit der Höhe des systolischen und diastolischen Blutdrucks exponentiell an. Dabei besteht zwischen relativem Schlaganfallrisiko und der Blutdruckhöhe eine nahezu lineare Beziehung, die im Normotensiven Bereich.

Eine aktuelle Studie zu Schlaganfall und Bluthochdruck lassen vermuten, dass nach einem Schlaganfall eine 24-Stunden-Blutdruckmessung sehr wichtig ist.

 

Demenz und Hypertonie

Auch zwischen Demenz und Hypertonie besteht ein Zusammenhang. Denn der Schlaganfall kann auch die sogenannte vaskuläre Demenz auslösen, die die zweithäufigste Demenz-Ursache darstellt. Die Forschung sieht den Bluthochdruck heutzutage aber auch als Risikofaktor für die Alzheimer-Krankheit an.

 

Primärprävention des Schlaganfalls durch Anti­hypertensiva

Personen mit arterieller Hypertonie haben ein 3 bis 4-fach höheres Schlaganfallrisiko als Menschen mit normalem Bludruckwerten. Früher hat die Forschung den diastolischen Blutdruck als wichtigsten Risikofaktor für den Schlaganfall angesehen. Doch mittlerweile gilt das auch für erhöhte systolische Werte. Vor allem bei älteren Patienten haben diese die gleiche, wenn nicht sogar die größere Bedeutung als Risikofaktor.

Zahlreiche Studien haben auch die vorbeugende Wirkung der Anti­hypertensiva (Bluthochdruckmittel) belegt. So kann die Senkung des systolischen Blutdrucks um 10mmHg das Schlaganfallrisiko bei 60 bis 80-Jährigen um etwa ein Drittel senken.

Die gegenwärtigen Richtlinien empfehlen eine allgemeine Blutdruckabsenkung unter 140mmHg zu 90mmHg. bei Bei den über 80-jährigen empfehlen die Leitlinien über 160/90 mmHg eine Blutdrucksenkung. Wobei niedrigere Zielwerte bei bestimmten Subgruppen wie Patienten mit Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz anzustreben sind.

Die positiven Effekte in der Primärprävention konnten Stiudien für verschiedene Antidepressiva zeigen. Wobei meistens Kombinationen mehrerer Wirkstoffe zur Erreichung der Zielblutdruckwerte notwendig sind. Allerdings gibt es Hinweise dafür, dass die Substanzklassen ACE-Hemmer und AT1-Blocker (Sartane) vermutlich blutdruckunabhängige Gefäß schützende Effekte aufweisen. Dies zeigt, dass substanzspezifische oder klassenspezifische blutdruckunabhängige Effekte eine spezielle Schutzwirkung hinsichtlich eines Schlaganfalls aufweisen könnten.

 

Sekundärprävention des Schlaganfalles durch Antihypertensiva

Anders als für die Primärprävention gibt es zur Sekundärprävention – der medikamentösen Blutdrucksenkung nach dem Schlaganfall – weitaus weniger Studien. Die Ursache liegt vermutlich in der über lange Jahre vorherrschenden Befürchtung, dass eine antihypertensive Therapie bei zerebrovaskulär zuvor bereits ­erkrankten Patienten mit eingeschränkter Perfusion und möglicherweise gestörter Autoregulation weiteren Schaden anrichten könnte. Diese Annahme konnten jedoch mittlerweile verschiedene Studienergebnisse widerlegen. Denn diese bestätigten eindeutig ­die positive Wirkung der Bluthochdruckbehandlung in der Sekundärprävention nach Schlaganfall.

 

ACE-Hemmer und Diuretikum

Die erste große randomisierte Studie zur Behandlung mit Antihypertensiva war die im Jahr 2001 veröffentliche PROGRESS-Studie. Hierbei wurden 6.105 Patienten entweder mit einem ACE-Hemmer oder Placebo (Beginn etwa zwei Monate nach dem Schlaganfall (oder einer TIA) behandelt. In der aktiven Therapiegruppe konnte nach Entscheidung des behandelnden Arztes zum ACE-Hemmer ein Diuretikum hinzugefügt werden.

Der primäre Endpunkt der Studie war die Rate jeglicher vaskulärer Ereignisse. Nach einer mehrjährigen Beobachtungszeit profitierten sowohl hypertensive als auch nicht-hypertensive Patienten gleichermaßen von der Behandlung der Blutdrucksenkung. Die Kombination von ACE-Hemmer und Diuretikum reduzierte den Blutdruck um 12/5mmHg und die Schlaganfallrate um 43%.

Diese Studie zeigte, dass Patienten nach Schlaganfall auch bei normalem Blutdruck von ACE-Hemmer in Kombination mit Diuretika profitieren. Es bleibt jedoch unklar, ob diese Effekte durch die Blutdrucksenkung alleine entstehen. Oder ob auch auf die spezifische Therapie mit ACE-Hemmer und Diuretika dafür sorgt.

Generell lässt sich sagen, dass in erster Linie der sekundärpräventive Effekt nach Schlaganfall durch die Blutdrucksenkung an sich erklärbar ist. Aus den genannten Studien ergeben sich jedoch spezielle Hinweise, dass AT1-Rezeptorblocker einen besonderen cerebralprotektiven Effekt ausüben könnten.

 

Akuter Schlaganfall und Bluthochdruck

Im Akutstadium weisen fast alle Patienten einen erhöhten Blutdruck auf. Dieser sinkt meist spontan in der ersten Woche ab. Der Nutzen einer in den ersten Insulttagen einsetzenden Blutdrucksenkung ist nicht gut belegt. Eine langsame und gut überwachte medikamentöse Blutdrucksenkung wird bei Werten >200/110 mmHg (um max. 10–15% vom Ausgangswert im Verlaufe der ersten 12–24 Stunden) oder bei anderen zwingenden Indikationen, wie z.B. Lungenödem, Aortendissektion, Koronarinsuffizienz, empfohlen. Vor einer geplanten Thrombolyse wird gefordert, erhöhte Werte auf unter 180/105 mmHg zu senken. Im Akutstadium werden intravenöse Infusionen unter Dauerüberwachung des Blutdrucks bevorzugt.

Nach dem akuten Schlaganfall sollte der Einsatz von Antihypertensiva allmählich die Zielblutdruckwerte unter 140/90 mmHg im Sinne der Sekundärprävention senken. Denn die Blutdruck senkende Behandlung kann nachgewiesen weitere Schlaganfälle verhindern. Übrigens zählt dazu bekanntlich auch eine entsprechende Lipidsenkung und die antithrombotische Therapie (wie Antiko­agulantien bei Vorhofflimmern).

 

Fazit

Aufgrund der vorbeugenden Wirkung sind Antidepressiva für die Primärprävention und für die Sekundärprävention sehr wichtig. Dies beruht ganz überwiegend auf ihrer Blutdruck senkenden Wirkung. Wobei die Forschung für Wirkstoffe, die das Renin-Angiotensin-System beeinflussen – AT1-Rezeptorblocker und ACE-Hemmer – auch blutdruckunabhängige Effekte zeigen konnte.

Literatur:

Luis Castilla-Guerraa, Maria del Carmen Fernandez-Morenoa. Chronic Management of Hypertension after Stroke: The Role of Ambulatory Blood Pressure Monitoring. J Stroke. 2016 Jan; 18(1): 31–37. Published online 2015 Dec 17. doi: 10.5853/jos.2015.01102

O’Connell, C Gray. Treating hypertension after stroke. BMJ 1994;308:1523. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.308.6943.1523 (Published 11 June 1994)

Schlaganfall und Bluthochdruck. Univ.-Prof. Prim. Dr. Karl Silberbauer. MEDMIX 3/2007.

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About Author

Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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