Antipsychotika bei schizophrenen Störungen

Sowohl in der Akut- als auch in der Langzeittherapie schizophrener Störungen stellen heute Antipsychotika die Basis der medikamentösen Behandlung dar.

Heute wird davon ausgegangen, dass etwa 1% der Bevölkerung im Laufe des Lebens an einer schizophrenen Störung erkrankt. Trotz intensiver Forschung und damit verbundenen Teilerfolgen in den letzten Jahrzehnten ist die Schizophrenie eine schwer zu behandelnde Krankheit geblieben, in der Neuentwicklungen eher durch Zufälle als durch zielgerichtete Hypothesenforschung geschahen. Dieser Umstand ist nicht zuletzt auf das Fehlen eines gesicherten Tier- bzw. Humanmodells der Schizophrenie zurückzuführen. Die überholte Einteilung der Antipsychotika in atypische und typische hat heute keine Bedeutung mehr. Wir unterscheiden in dieser Substanzklasse Antipsychotika der ersten, zweiten und dritten Generation.

Antipsychotika der ersten Generation

Diese Gruppe spielt in der heutigen Therapie der schizophrenen Störungen nur mehr eine untergeordnete Rolle, hat aber in speziellen Anwendungsbereichen durchaus noch ihre Berechtigung. Derzeit sind Haloperidol, Clopentixol und Flupentixol noch in klinischem Gebrauch. Aufgrund der hohen Affinität zum dopaminergen Neurotransmittersystem ist hier, im Gegensatz zu neueren Substanzen, vor allem mit extrapyramidal motorischen Nebenwirkungen zu rechnen.

Antipsychotika der neueren Generationen im Überblick

Antipsychotika der neueren Generationen bieten vor allem durch ein deutlich geringeres Risiko für extrapyramidale Nebenwirkungen Vorteile. Dadurch kommt es zu einer größeren Akzeptanz in der Langzeittherapie und bei therapieresistenten Patienten. Außerdem wirken sie auch der schwer zu behandelnden Negativsymptomatik und etwaigen affektiven Begleiterkrankungen etwas besser entgegen.

Die neueren Präparate scheinen auch einen Vorteil bei der Behandlung von Symptomen außerhalb des psychotischen Formenkreises zu bieten. Wir zählen Amisulprid, Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon und Zotepin zu dieser Gruppe. Aripiprazol unterscheidet sich von den anderen, die Dopaminantagonisten sind, dadurch, dass es als einziges als partieller Agonist am Dopaminrezeptor wirkt. Dadurch lässt sich das etwas andere Nebenwirkungsprofil mit Unruhe bzw. Akathisie, Schlaflosigkeit und Angst erklären.

Schizophrenen Störungen akut therapieren

Sowohl in der Akut- als auch in der Langzeittherapie stellen Antipsychotika die Basis dar. Neben den psychotischen Symptomen steht die Behandlung der akuten Symptome wie Agitation, Feindseligkeit, Angst und akuter Selbst- und Fremdgefährdung im Vordergrund. In vielen Fällen bedürfen akut schizophren Erkrankte zu Behandlungsbeginn einer stationären Aufnahme. Um eine Akuttherapie ambulant durchführen zu können, müssen einige Überlegungen angestellt werden:

Ist der Patient selbst- oder fremdgefährdend?
Ist die Therapie für den Patienten trotz seiner psychotischen Symptome verständlich und durchführbar?
Gibt es die Möglichkeit einer subsidiären Betreuung (Familie, Sozialbetreuer)?
Hat der Patient ausreichend Erfahrung mit den verordneten Präparaten und deren Nebenwirkungen?

Die Medikamentenwahl in der Akuttherapie muss individuell entschieden werden. Applikationsform, Geschwindigkeit des Wirkungseintritts, Verträglichkeit des Patienten und erwünschtes Wirkungsprofil fließen hier in die Entscheidung mit ein. Verschiedensten Behandlungsempfehlungen folgend, gewinnen Präparate der neueren Generation auch in der Akuttherapie immer mehr an Bedeutung. Zur additiven unspezifischen Sedierung und Anxiolyse in den ersten Behandlungstagen eignen sich auch Benzodiazepinderivate. Benzodiazepine sollten aber aufgrund der Gefahr der Abhängigkeit immer nur kurzfristig eingesetzt werden.

Behandlung schizophrener Ersterkrankungen

Die pharmakologische Erstbehandlung mit Antipsychotika unterscheidet sich von der Therapie chronischer Patienten in einigen wesentlichen Punkten. Patienten mit Erstmanifestation einer schizophrenen Störung sprechen insgesamt besser auf eine antipsychotische Therapie an als mehrfach Erkrankte, weshalb schon eine deutlich niedrigere Dosis zu einer Linderung der Symptomatik führt. Allerdings ist dieses bessere Ansprechen auch mit einer höheren Sensitivität in Bezug auf Nebenwirkungen verbunden, weshalb langsamer auftitriert und engmaschiger kontrolliert werden sollte. Das subjektive Wohlbefinden des Patienten nach Verabreichung der Medikation ist ausschlaggebend für die Akzeptanz der Behandlung und somit entscheidend für den Therapieerfolg.

Chronische schizophrene Störungen behandeln

Die Langzeitbehandlung orientiert sich an den Erfahrungen hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit, die der Behandelte und dessen Behandler im Rahmen der Akuttherapie mgemacht haben, unterscheidet sich allerdings hinsichtlich ihrer Ziele. Hier stehen Stabilisierung und Rezidivprophylaxe im Vordergrund. Es gilt als gesichert, dass sich etwa zwei Drittel aller Rezidive durch konsequente pharmakologische Langzeittherapie verhindern lassen.

Heute werden Antipsychotika der zweiten und dritten Generation zur Prophylaxe empfohlen, obwohl die meisten Langzeitstudien mit Präparaten der ersten Generation durchgeführt wurden. Nicht nur Arzneimittelsicherheit und Akzeptanz scheinen dafür ein Grund zu sein, sondern auch ihre zusätzliche Wirkung gegen Symptome, die nicht direkt dem psychotischen Formenkreis zuzuordnen sind (Sartorius 2002, 2003).

Behandlungsdauer mit Antipsychotika

Die Dauer der jeweiligen Behandlungsform kann nicht generell festgelegt werden, sondern hängt vom Erreichen des angepeilten Therapieziels ab. Bei der Akuttherapie stellt sich eher die Frage, ab welchem Zeitpunkt bei fehlendem Wirkungseintritt die Therapie verändert werden sollte.

Neuere Studien zeigen, dass ein Ansprechen auf die Medikation schon wesentlich früher auftritt als bisher angenommen. Kommt es in den ersten zwei Wochen zu keiner Besserung, sollte nach Überprüfung der Diagnose, Compliance und des Antipsychotika-Plasmaspiegels eine Umstellung der Medikation in Betracht gezogen werden. Falls die Psychopathologie des Patienten und die Verträglichkeit des Präparats es erlauben, gibt es zur Umstellung folgende Alternativen:

Höherdosierung der bestehenden Therapie
Längeres Zuwarten ohne Therapieveränderung
Zugabe eines weiteren Psychopharmakons

Stellt sich ein Erfolg in der Behandlung der akuten Symptomatik ein, wird das weitere Vorgehen mit dem Patienten besprochen und den jeweiligen Bedingungen angepasst. Durch fast alle Therapierichtlinien zieht sich die Empfehlung, bereits erkrankten Patienten eine 1–2-jährige Rezidivprophylaxe nahezulegen. 40–60% erleiden nämlich schon im ersten Jahr ein Rezidiv. Um dieser Gruppe eine evtl. nicht notwendige Langzeittherapie zu ersparen, sollte nach einem Jahr die Medikation langsam unter klinischer Kontrolle ausgeschlichen werden. Nach einem oder mehreren Rezidiven ist eine deutlich längere, oft lebensbegleitende Therapiedauer induziert. Es gilt als gesichert, dass sich etwa zwei Drittel aller Rezidive durch eine konsequente pharmakologische Langzeittherapie verhindern lassen.

Empfohlene Zusatzuntersuchungen während der Langzeittherapie

Da die Antipsychotika-Dauertherapie bekanntermaßen mit einer Reihe von unerwünschten, und zum Teil auch bedrohlichen Nebenwirkungen einhergehen kann, gehören körperliche Standarduntersuchungen vor Therapiebeginn und während der Behandlung zu den Pflichten des betreuenden Arztes. Die Antipsychotika-Behandlung des Patienten muss so sicher wie möglich gestaltet werden.

Abschließend sei erwähnt, dass hier nur Strategien und Überlegungen der pharmakologischen Therapie dargestellt wurden. Selbstredend ist die moderne Behandlung schizophrener Störungen mehrdimensional, und sollte Fragen der psychosozialen Unterstützung, der Compliance und der psychotherapeutischen Interventionsmöglichkeiten mitberücksichtigen.