Risikoschwangerschaft bei Diabetes

0

Eine Risikoschwangerschaft bei Patientinnen mit Typ-I-Diabetes, die an einer diabetischen Nephropathie leiden, erfordert eine engmaschiger Überwachung.

Patienten mit Typ-I-Diabetes entwickeln in durchschnittlich 30% der Fälle eine diabetische Nephropathie, nach einer Diabetesdauer von 12–18 Jahren. Im Bevölkerungsquerschnitt fand Connel 1985 bei 3% der Frauen mit Typ-I-­Diabetes eine Nephropathie. Berichte über Risikoschwangerschaft bei Typ-II-Diabetikerinnen mit diabetischer Nephropathie sind in der Literatur selten, da Typ-II-­Diabetikerinnen für eine Schwangerschaft oft schon zu alt sind.

 

Schwangerschaft und Nieren

Während der Schwangerschaft kommt es in den Nieren zu ausgeprägten physiologischen Veränderungen mit Absinken des Serum-Kreatinins und der Harnsäure sowie zur Zunahme der sogenannten GFR – Glomerular Filtration Rate. Nach eigenen Untersuchungen steigt im 1. Trimenon die Kreatinin-Clearance um 20 bis 30% an, und bleibt bis zum 3. Trimenon erhöht. Kurz vor der Entbindung fällt sie wieder etwas ab. Bei Diabetikerinnen mit normaler Nierenfunktion verhält sich die GFR gleich wie bei nicht diabetischen schwangeren Frauen.

Bei Diabetikerinnen mit Mikroalbuminurie steigt während der Schwangerschaft die Albuminausscheidung an, gelegentlich tritt eine passagere Makroproteinurie auf. Bei Diabetikerinnen mit einer Makro­proteinurie steigt die renale Eiweißausscheidung während der Gravidität meist um das 2–4-fache an, nach der Entbindung kehren die Proteinmengen im Harn wieder auf ihren Ausgangswert vor Schwangerschaftsbeginn zurück. Bei Diabetikerinnen mit einer eingeschränkten Nierenfunktion verhalten sich die Nierenwerte während der Schwangerschaft unterschiedlich.

 

Wann vor einer Risikoschwangerschaft abzusehen ist

Die GFR kann wie bei nierengesunden Schwangeren ansteigen, sie kann aber auch gleich bleiben oder sogar abnehmen, das ist vor allem bei fortgeschrittener Nierenfunktionsstörung (Serum-Kreatinin > 1,5 mg/dl) und bei schwerer Hypertonie zu erwarten.

In mehreren Studien an schwangeren Typ-I-Diabetikerinnen mit reduzierter GFR (< 70 ml/min) zeigte sich bei einer präexistenten Kreatinin-Clearance von < 60 ml/min eine deutlich erhöhte Gefahr einer rascheren Verschlechterung der Nierenfunktion.

In manchen Fällen persistiert diese progrediente Nierenfunktionsabnahme auch postpartum, sodass in seltenen Fällen durch die Schwangerschaft auch eine frühere Dialysepflichtigkeit verursacht wird. In all diesen Fällen ist darüber hinaus eine retardierte Entwick­lung des Föten typisch. Daher sollte bei Diabetikerinnen mit bereits bestehender Nierenfunktionsstörung im Rahmen einer diabetischen Nephropathie von einer Schwangerschaft abgeraten werden.

Die Schwangerschaft ist ansonsten für eine Diabetikerin mit einer diabetischen Nephropathie bei noch weitgehend normaler Nierenfunktion kein Nachteil. In Studien konnte gezeigt werden, dass der Abfall der Kreatinin-Clearence bei Typ-I-Diabetikerinnen mit und ohne Schwangerschaft mit 3,4 ml/min vergleichbar ist.

Wenn auch das fetale und neonatale Outcome bei der diabetischen Nephropathie gut ist, sind die Schwangerschaftsrisiken bei diesen Diabetikerinnen erhöht. In mehreren Studien war das Präeklampsie-Risiko schon bei Frauen mit alleiniger Mikroalbuminurie (im Mittel 60%) signifikant höher als bei Normoalbuminurie (sehr unterschiedliche Daten in der Literatur). Durch frühzeitige exakte Blutdruckeinstellung kann das Risiko halbiert werden.

Ähnliches gilt für die Häufigkeit von Frühgeburten (Entbindung vor der 24. S-Woche) und die Rate an SGA-Neugeborenen. Die Frühgeburtenrate ist schon bei mikroalbuminurischen Frauen höher als bei normoalbuminurischen Diabetikerinnen und noch höher bei manifester Nephropathie. Auch hier kann durch frühzeitige Blutdrucksenkung (< 140/90 mm Hg) die Frühgeburtenrate von ca. 40 auf 20% gesenkt werden. Fortgeschrittene Stadien der Nephropathie sind auch heute noch mit hohen fetalen und neonatalen Schwangerschaftsrisiken assoziiert.

Diabetikerinnen mit terminaler Niereninsuffizienz, die eine Hämodialyse oder CAPD benötigen, sind selten schwanger, häufiger sind Schwangerschaften nach alleiniger Nierentransplantation (NTX) und simultaner Pankreas-Nieren-Transplantation (SPNT). Nach NTX lag in einer Studie die Frühgeburtenrate bei 35%. Nach einer SPNT war die Rate ähnlich. Die Zahl der Lebendgeburten betrug 80%. Die Häufigkeit eines Transplantatverlustes betrug 17% innerhalb von zwei Jahren. Daher gilt die Empfehlung eine Schwangerschaft erst zwei Jahre nach der Transplantation zu planen.

 

Empfehlungen zu einer Risikoschwangerschaft bei Typ-1-Diabetikerinnen

  1. Die diabetische Nephropathie ist per se keine Kontraindikation.
  2. Vor jeder Schwangerschaft soll die Albuminausscheidung bestimmt werden. Bei Diabetikerinnen mit Mikroalbuminurie ist erfordert eine Risikoschwangerschaft eine engmaschigere Überwachung.
  3. Schwangere mit diabetischer Nephropathie, die einen Hochdruck vor der 22. SSW neu entwickeln, sollen während ihrer gesamten Risikoschwangerschaft auf Zielwerte < 140.790 mm Hg eingestellt werden.  Eine frühzeitige Therapie mit alpha-Methyl Dopa kann auch bei Mikroalbu­min­urie ohne Hypertonie von Vorteil sein (Vermeidung von Frühgeburten).
  4. Bei einem S-Kreatinin ab 1,5 mg/dl entsprechend einem Nephropathie-Stadium III nach KDOQI (GFR < 60 ml/min) und ebenso bei schwer einstellbarer Hypertonie sollte aufgrund der häufigen mütterlichen und fetalen Risiken von einer Schwangerschaft abgeraten werden.

Diabetikerinnen in der Prädialyse sollten über Optionen nach Nierentransplantation oder Pankreas-Nieren-Transplantation informiert werden (frühestens zwei Jahre nach der Transplantation).

Quelle und weitere Informationen:

Risikoschwangerschaft bei Typ-I-Diabetikerinnen mit diabetischer Nephropathie. Prim. Univ.-Prof. Dr. Georg Biesenbach. MEDMIX 10/2008.

Share.

About Author

Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

Comments are closed.