Die renale Osteopathie – die Osteomalazie der Knochen – entsteht bei chronischer Niereninsuffizienz durch sekundären Hyperparathyreoidismus.
Die renale Osteopathie ist mit einer notwendigen Kontrolle des Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels vergesellschaftet. Vor Einführung der Kalzimimetika gestaltete sich dies schwierig und risikoreich, aber Dank der neuer Substanzen wurde auch der zugrundeliegende sekundäre Hyperparathyreoidismus gut behandelbar.
Die physiologische Regulation des Serumkalzium- und Phosphatspiegels unterliegt einer genauen und komplexen Kontrolle durch das Parathormon (PTH) und des aktivierten Vitamin D (Kalzitriol, 1-25-Dihydroxycholecalciferol). Aktiviertes Vitamin D – in der Niere durch Hydroxylierung gebildet – führt zu einer Zunahme der Kalzium- und Phosphataufnahme aus dem Darm und einer Hemmung der PTH-Produktion.
Parathormon aus der Nebenschilddrüse bewirkt in der Niere eine vermehrte Phosphatausscheidung und eine erhöhte Kalziumrückresorption sowie eine gesteigerte Kalzium- und Phosphatresorption aus dem Knochen. Die Ausschüttung des Parathormons wird direkt vom Serumkalzium mittels des 1993 erstmals klonierten kalziumsensitiven Rezeptors in der Nebenschilddrüse gesteuert. Die Entdeckung dieses Rezeptors war wesentlich für die Entwicklung von Substanzen, die diesen spezifisch steuern können.
Renale Osteopathie bezeichnet für alle mit einer chronischen Niereninsuffizienz verbundenen Skelettsymptome und Störungen des Mineralstoffwechsels.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz kommt dem Anstieg der Phosphatkonzentration im Serum eine Schlüsselrolle bei der PTH-Sekretion und der Entwicklung eines sekundären Hyperparathyreoidismus zu. Schon in einem frühen Stadium der abnehmenden Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance <50ml/min) nimmt die Ausscheidungsmöglichkeit für Phosphat ab und die Serumkonzentration beginnt zu steigen.
Dies wird von einer Erhöhung des Serum-PTH begleitet. Änderungen im Serum-Kalzium treten erst zu einem deutlich späteren Zeitpunkt auf, sodass der PTH-Anstieg durch die zunehmende Phosphatretention getriggert zu sein scheint.
Die erhöhte PTH-Konzentration ist zunächst ein vernünftiger Mechanismus, um in diesen frühen Stadien der Niereninsuffizienz (Stadium 2 und 3) die Blutwerte für Kalzium und Phosphat noch im Normbereich zu halten. Dies geschieht durch eine PTH-vermittelte vermehrte Phosphatausscheidung und eine gesteigerte Kalziumrückresorption in der Niere sowie eine gesteigerte Mobilisation von Kalzium aus dem Knochen.
Somit können die aufgrund der verminderten Kalzitriolproduktion in der Niere vorherrschenden Resorptionsdefizite von Kalzium noch ausgeglichen werden. Die Hyperphosphatämie wird jedoch durch die ebenfalls gesteigerte Phosphatresorption aus dem Knochen noch weiter verstärkt, es entsteht ein Circulus vitiosus mit weiter abnehmender Kalziumkonzentration, die nun ihrerseits auch die PTH-Sekretion stimuliert.
Es kommt zur reaktiven Hyperplasie der Nebenschilddrüse, welche die Grundlage für den sekundären Hyperparathyreoidismus und die damit verbundenen Komplikationen wie der renalen Osteopathie bildet. Die Betroffenen leiden unter Knochenschmerzen, einem erhöhten Frakturrisiko, proximaler Myopathie, Muskelschmerzen und Sehnenrupturen.
Weichteilverkalkungen
Klinische Bedeutsamkeit erlangen in Hinblick auf Morbidität und Mortalität die zusätzlich resultierenden Weichteilverkalkungen. Pulmonale Kalzifikationen können zu einer Lungenfibrose mit pulmonaler Hypertonie und Rechtsherzversagen führen. Verkalkungen im Bereich des Myokards, der Klappen und der Koronarien können in Herzinsuffizienz, Arrhythmien und koronarer Herzerkrankung gipfeln. Ein weiteres Problem stellt die vaskuläre Mediaverkalkung dar, die zur Gefäßstarre, Linksherzhypertrophie und zu einer deutlichen Zunahme der kardiovaskulären Mortalität führt.
Renale Osteopathie leitlinengerecht behandeln
Um die Morbidität und Sterblichkeit von chronisch niereninsuffizienten Patienten zu reduzieren, wurden Guidelines für den Knochenstoffwechsel verfasst, die international die Grundlage der Therapie darstellen, wobei laut Studienergebnissen nur etwa 50% der Patienten die vorgegebenen Zielwerte erreichen. Somit wird deutlich, dass die Umsetzung dieser Richtlinien mit den weiland üblichen Behandlungsoptionen – Phosphatbinder und Vitamin D – äußerst schwer zu erreichen und der Einsatz neuer Medikationen wie Kalzimimetika und neuer Phosphatbinder wesentlich geworden ist.
Behandlungsmöglichkeiten
Die Therapie bestand früher in einer versuchten Senkung der abnormen Phosphat-, Kalzium- und Parathormonspiegel: Wesentlich ist eine Reduktion der Phosphataufnahme auf 800–1.000mg über die Nahrung, die jedoch nur durch eine Verminderung der Proteinzufuhr möglich ist. Letztere begünstigt eine Mangelernährung und ist ein unabhängiger Prädiktor für eine erhöhte Mortalität.
Selbst unter dieser Voraussetzung ist mit einer positiven Phosphatbilanz zu rechnen, sodass Phosphatbinder zum Einsatz kommen müssen. Phosphatbinder haben zweifellos ihre Wirkung und senken zusätzlich das PTH. Allerdings muss man das zur Bindung verwendete Kalziumacetat (3×0,5–1,5g/d) sowie Kalziumcarbonat (3×1–3g/d) mehrmals täglich zu den Mahlzeiten einnehmen. Damit verstärkt man häufig eine Obstipationsneigung und kann selbst – in Kombination mit Vitamin D – wiederum eine Hyperkalzämie auslösen. Unter dem Strich limitiert das den Einsatz.
Kalziumcarbonat ist relativ gut verträglich, wirkt jedoch nicht bei anazidem Magen (Protonenpumpenblocker), hat einen höheren Anteil an elementarem Ca (40%) und eine geringere Bindungsfähigkeit von Phosphat als Kalziumacetat.
Kalziumacetat ist Magen-pH-unabhängig, aber weniger gut verträglich und weist ausgezeichnete Phosphatbindungseigenschaften auf. Aluminiumhydroxid-Komplex führt zu keiner Hyperkalzämie und weist eine geringere Bindungseigenschaft von Phosphat als Ca-hältige Binder auf.
Zusätzlich kann es zur Aluminiumtoxizität kommen, sodass laut Guidelines ein Einsatz nur für maximal vier Wochen möglich ist. Lanthanumkarbonat bzw. Sevelamerhydrochlorid enthalten weder Kalzium noch Aluminium, sind aber für den Einsatz in der Prädialysephase nicht zugelassen. Die Senkung des Phosphatspiegels und damit des Kalziumphosphat-Produktes liegt unterhalb der Werte, die mit Kalziumacetat erreicht werden können.
Das Vitamin D greift zwar senkend in den Parathormon-Haushalt ein. Es stimuliert jedoch gleichzeitig die Kalzium- und Phosphataufnahme aus dem Darm. Dadurch kommt es wiederum zu einem Anstieg des Serumkalziums, Kalziumphosphats sowie deren Produkte. Bis zur Einführung der Kalzimimetika stellte die Kontrolle von Parathormon und des Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels eine heikle Gratwanderung dar.
DAs Kalzimimetikum Cincalcet
Der Einsatz von Cincalcet, dem ersten Kalzimimetikum zur wirksamen Reduktion des zirkulierenden PTH bei gleichzeitiger Senkung des Kalzium- und Phosphatspiegels sowie des Kalzium-Phosphatproduktes bei dialysepflichtigen Patienten, stellte einen Meilenstein in der Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus dar.
Cinacalcet bindet an den spezifischen kalziumsensitiven Rezeptor der Nebenschilddrüse. Weiter führt es zu einer Konformationsänderung, die die Empfindlichkeit des Rezeptors auf exogenes Kalzium erhöht. Die derart vorgetäuschten höheren Kalziumspiegel bewirken, dass der Organismus weniger Parathormon freigesetzt. Wobei der PTH-Spiegel mit der Cinacalcet-Konzentration korreliert.
Als Anfangdosis beträgt 30mg pror Tag oral. Wobei man bei nüchternen Patienten die absolute Bioverfügbarkeit auf 20 bis 25% schätzt. Hierzu kann man jedoch eine Steigerung von 50 bis 80% erreichen, wenn Cinacalcet mit der Nahrung eingenommen wird. Eine Steigerung der Dosis erfolgt nach PTH-Spiegel-Kontrolle alle 2–4 Wochen um 30mg bis zur Maximaldosis von 180mg einmal pro Tag.
Nach der Dosisfindung sollte die PTH-Konzentration alle drei Monate gemessen werden. Bei – trotz Ausschöpfung aller medikamentösen Behandlungsoptionen – weiterhin bestehendem Hyperparathyreoidismus bleibt als ultima ratio manchmal nur eine Entfernung der Nebenschilddrüsen, um dieses Krankheitsbild mit allen Komplikationen zu beherrschen.
Literatur:
Žamboch K et al. Histomorphometric diagnostics of renal osteopathy in chronic dialysis patients at high risk of cardiovascular disease. Int Urol Nephrol. 2015 Jul;47(7):1195-201. doi: 10.1007/s11255-015-0989-x. Epub 2015 May 1.
Quelle: Therapiemöglichkeiten für die renale Osteopathie. OA Dr. Otmar Janko. MEDMIX 4/2008
