Reizdarmsyndrom – integrierte psychosomatische Diagnostik und Therapie

Das Reizdarmsyndrom zählt zu den funktionellen gastrointestinalen Störungen, welche die häufigsten Erkrankungen in den ärztlichen Ordinationen darstellen.

Das Reizdarmsyndrom (RDS) zählt zu den funktionellen gastrointestinalen ­Störungen, welche mit über 40% die häufigsten Erkrankungen in den ärztlichen ­Ordinationen darstellen. Diese sind durch Symptome definiert, die nicht als Folge von strukturellen organischen Veränderungen verstanden werden können.

Psychotherapeutische Maßnahmen zählen bei Reizdarmsyndrom zu den wirkungsvollsten Behandlungsmethoden und sind der allein symptomatisch-medikamentösen Therapie überlegen.

Weltweit leiden 6 bis 25% der Bevölkerung an einem Reizdarmsyndrom. Österreichische Daten fehlen, die Prävalenz dürfte zwischen 15und 22% liegen, wobei Frauen häufiger betroffen sind (60-75%). Nur ca. 20-50% der Betroffenen suchen wegen eines RDS ärztliche Hilfe auf, Gründe hierfür sind dann zumeist eine deutlich verminderte Lebensqualität mit eingeschränkter Arbeitsfähigkeit und psychischem Leidensdruck.

ROM II-Kriterien bei ­Reizdarmsyndrom

Reizdarmsyndrom und seine Hauptkriterien. Abdominelle Schmerzen während zwölf Wochen (nicht zwangsläufig konsekutiv) oder länger während der letzten zwölf Monate mit zumindest zwei der folgenden drei Kennzeichen:

• Vermindert nach der Defäkation
• Verbunden mit einer Änderung der Stuhlfrequenz
• Verbunden mit einer Änderung der Stuhlkonsistenz

Reizdarmsyndrom und seine fakultativen Kriterien:

• Änderung der Stuhlform
• Änderung der Defäkation, Gefühl der inkompletten Entleerung
• Schleimbeimengung
• Blähungen

Reizdarmsyndrom und sein pathophysiologisches Erklärungsmodell

PatientInnen mit einem Reizdarmsyndrom zeigen ein gesteigertes viszerales Schmerzempfinden, z.B. auf Dehnungsreize im Darm sowie verstärkte Darm-Kontraktionen auf Reize (z.B. üppige Mahlzeit). So werden auch normale Verdauungsprozesse oder Gasbildung im Darm als unangenehm oder schmerzhaft empfunden. Diese viszerale Hypersensitivität kann durch Ereignisse wie eine infektiöse Enteritis, psychische (Dis-) Stresssituationen, Emotionen wie Angst, Ärger oder eine Laktoseintoleranz ausgelöst bzw. verstärkt werden.

Beim Reizdarmsyndrom sind Veränderungen des Serotoninstoffwechsels beschrieben, wobei Serotonin zu 95% im Magen-Darm-Bereich und nur zu 5% im ZNS lokalisiert ist.

Serotonin ist sowohl an der Regulation der Peristaltik, Sekretion und viszeralen Sensitivität als auch an der zentralen ­Affektregulation beteiligt.

Reizdarmsyndrom-PatientInnen leiden häufig an psychischen Störungen (bis zu 60%) wie Depression, Angst, somatoformen Störungen, all­gemein belastenden Lebenssituationen (chronischer Distress) und posttraumatischen Störungen. Das Erleiden sexueller oder körperlicher Gewalt in Kindheit, Adoleszenz oder später wird für 20-30% der Patientinnen angegeben.

Postinfektiöses Reizdarmsyndrom

Eine bakterielle Darminfektion vor Beginn des Reizdarmsyndrom wird bei ca. 10% der Reizdarmsyndrom-Patienten beschrieben. Psychische Auffälligkeiten (Ängstlichkeit, Hypochon­drie, Alltagsstress), Dauer der Durchfälle, bakterielle Toxine und weibliches Geschlecht sind nachgewiesene Risikofaktoren für die Entwicklung eines postinfektiösen RDS. Das postinfektiöse Reizdarmsyndrom ist typischerweise durchfallsdominant und hat eine bessere Prognose.

Diagnose des Reizdarm­syndrom

Schließlich stellen Spezialisten die Diagnose auf Basis der Symptomatik, den ROM II Kriterien. Der gezielte Ausschluss relevanter Differentialdiagnosen bleibt auf Wesentliches begrenzt und richtet sich nach möglichen Alarmsymptomen.

Alarmsymptome/Alarmzeichen.

• Fieber
• Ungewollter Gewichtsverlust
• Blut im Stuhl, Anämie
• Monotones, aber progredientes Beschwerdebild
• Beginn jenseits des 50. ­Lebensjahres n Störung der Nachtruhe durch die Symptome

Diagnose und Differentialdiagnosen beim ­Reizdarmsyndrom

Eine wiederholte Diagnostik bei gleichbleibender Symptomatik soll vermieden werden. Mehrere Studien haben gezeigt, dass bei einer adäquaten Erstabklärung weitere Untersuchungen nicht sinnvoll sind. Dies ist sowohl für die Betroffenen als auch vom gesundheitsökonomischen Gesichtspunkt bedeutsam.

Aufgrund des großen Leidens­druckes, mangelnder Betreuung und Unsicherheiten werden nicht selten (auch von ärztlicher Seite) trotz aufrechter Diagnose weitere, kostenaufwendige und wenig sinnvolle Untersuchungen angestrebt (»doctor shopping«). Eine orientierende psychosomatische Diagnostik ist unabdingbar und beinhaltet empathische (offene) Fragen nach psychosozialen Belastungen oder Traumata (insbesondere vor Beginn der Beschwerden) sowie die gezielte Frage nach Symptomen einer psychischen Störung, wie z.B. einer Depression oder einer Angsterkrankung (Kanzerophobie).

Diagnostik

Die körperliche Untersuchung schließt eine rektale Unter­suchung ein. Zur Labordiagnostik zählen Blutbild, Blutsenkung, CRP sowie die Stuhluntersuchungen auf okkultes Blut. Vor allem bei Diarrhoe sind die Bestimmung der Elek­trolyte, des Serumalbumins, der Schilddrüsenfunktionsparameter, der Leber- und Pankreasenzyme, der endomysialen Antikörper sowie Stuhluntersuchungen auf bakterielle und parasi­täre Erreger wichtig. Empfehlenswert ist eine Koloskopie mit Biopsie bei ­PatientInnen ab dem 40. Lebensjahr, insbesondere bei positiver Familienanamnese bezüglich kolorektaler Karzinome oder chronisch entzündlicher Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa).

Eine spezielle weiterführende Diagnostik ist nur bei Hinweisen auf andere Erkrankung sinnvoll. Bei Verdacht auf eine ­Laktosemalabsorption wird ein H2-Atemtest mit ­Laktosebelastung empfohlen. Bei 25% der Reizdarmsyndrom-­PatientInnen liegt auch eine Laktose-Malabsorbtion vor, wobei zumindest bei einem Teil der Betroffenen durch eine entsprechende Diät eine Verminderung der ­Symptome erreicht werden kann.

Manchmal wird eine Laktoseintoleranz als Ursache der Beschwerden ver­mutet und auch diagnostiziert, ohne dass sich dann bei einer entsprechenden Diät eine Minderung der Reizdarmsyndrom-Symptomatik einstellt. In diesem Fall muss angenommen werden, dass sich ein Reizdarmsyndrom bei einer Laktosemal­absorbtion entwickelt hat und unabhängig davon die viszerale Hypersensitivität weiter besteht.

Ein Pilzbefall des Darms ist nur bei Immundefizienz (HIV-Infektion usw.) anzunehmen, Pilze in Stuhlproben finden sich normalerweise auch bei Gesunden.

Reizdarmsyndrom-Behandlung

Im Zentrum der Therapie steht die Aufklärung, Beruhigung, Beratung und Begleitung der Betroffenen. Folgende Richtlinien zur Behandlung vom Reizdarmsyndrom wurden erarbeitet:

• Etablierung einer vertrauensvollen Arzt-Patienten- Beziehung, in der die Sorgen und Ängste der PatientInnen berücksichtigt werden n Ausreichende und einfache Erklärung der visceralen Hypersensitivität (z.B. mit einer Zeichnung)
• Beruhigung und Aufklärung über das Beschwerdebild (keine »bösartige« Erkrankung)
• Kosten/Nutzen-Analyse bei der Diagnostik
• Involvieren der Betroffenen bei Behandlungsstrategien
• Kontinuierliche und langfristig geplante Betreuung (z.B. regelmäßige vereinbarte Termine alle 3 bis 6 Wochen, dann 3 bis 6 Monate)
• Setzen realistischer Ziele (keine Heilung, aber Symptomverminderung)

Je mehr Punkte berücksichtigt werden, desto weniger Arztbesuche werden von den PatientInnen benötigt.

Wichtige Behandlungsstufen

Folgende Behandlungsstufen sind empfehlenswert:

• Aufklärung/Beruhigung darüber, dass verschiedene Stimuli wie Nahrungsmittel, Hormonveränderungen (Menstruations­zyklus) oder Stress zur Überreaktion des Darmes führen können. Wichtig ist: „Die Beschwerden sind nicht eingebildet und es gibt wissenschaftliche Erklärungsmodelle mit messbaren Veränderungen“.
• Monitoring und Identifikation von »Triggern«: Führen eines Symptomtagebuchs zur Identifikation von symptomverstärkenden oder -auslösenden Faktoren über ca. zwei, bei Frauen (hormonelle Einflüsse) über vier Wochen. Verminderte oder überschießende Zufuhr von Ballaststoffen, eine übermäßige Zufuhr von schwer resorbierbarem Zucker­ wie Fruktose, Sorbit, oder von Stimulantien der Peristaltik wie Kaffee oder Tee, können die Symptome eines RDS auslösen oder verstärken.
• Diät- und Lebensstilmodifikation (je nach Symptomtagebuch): Meiden von Laktose, Koffein, fettreicher Nahrung, Alkohol, zuckerfreiem Kaugummi, großen und/oder gasproduzierenden Mahlzeiten, aber auch hastiger Nahrungsaufnahme sowie Essen unter psychisch belastenden Umständen.

Psychotherapeutische Maßnahmen

Psychotherapeutische Maßnahmen zählen zu den wirkungsvollsten Behandlungsmethoden und sind der allein symptomatisch-medikamentösen Therapie überlegen. In den meisten randomisiert-kontrollierten Studien wurde bei schwerem Reizdarm­syndrom Psychotherapie mit »herkömmlichen« (symptomatisch-medikamentösen) Behandlungen verglichen. Dabei zeigte die Psychotherapie auch in den Langzeitnachuntersuchungen einen deutlich besseren Erfolg.

Schließlich entwickelten Spezialisten in Manchester erfolgreich eine spezifisch auf den Bauch (»gut-directed«) gerichtete Hypnose zur Behandlung vom Reizdarm­syndrom. Diese bringt auch eindrucksvolle Langzeiterfolge bei PatientInnen mit funktioneller Dyspepsie. Grundsätzlich zeigten wissenschaftliche Studien, dass 8 bis 12 Sitzungen mit Hypnose zu je einer Stunde pro Woche ausreichen.

Medikamente

Pharmakotherapie sollte bei Bedarf und symptom- orientiert für das prädominante Symptom verordnet werden. Die Placeboansprechrate bei PatientInnen ist allgemein sehr hoch. In der Praxis werden hauptsächlich Spasmolytika und anticholinergische Substanzen, Antidiarrhoika, Laxantien, Prokinetika oder Antiemetika eingesetzt. Auch ist die Wirksamkeit von derzeit im Handel erhältlichen Phytotherapeutika in wenigen Studien belegt. Eine Anwendung dieser Substanzen kann daher versucht werden.

Antidepressiva: In allen internationalen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen wird der Einsatz von Antidepres­siva (Amitryptilin, Paroxetin …) vor allem bei PatientInnen mit mittelschweren und schweren Schmerzzuständen und bei therapierefraktären Fällen empfohlen, die meisten Studien wurden mit trizyklischen Antidepressiva durchgeführt. Wichtig ist die Erklärung, dass Nebenwirkungen zu Beginn stärker sein können und die eigentliche Wirkung erst ab der dritten Behandlungswoche zu erwarten ist.

Fallstricke einer »gestörten Arzt/Ärztin-PatientIn-­Kommunikation«, Integration der psycho­somatischen ­Betreuung in die klinische Routine

Grundsätzlich ist für nicht psychosomatisch geschulte Ärzten die empathische und längerfristige Betreuung von Reizdarmsyndrom-Patienten sehr schwierig. Insofern kann eine gestörte Kommunikation/Beziehung in der ärztlichen Praxis einer Minderung der Beschwerden entgegenwirken sowie die Hilflosigkeit der Betroffenen (und manchmal auch der Betreuenden) verstärken.

Deswegen ist eine psychosomatische Zusatzausbildung empfehlenswert, um diese PatientInnen professionell zu betreuen. Denn damit kann ein Experte das gesteigerte Hilfesuchen (»doctor shopping«) der Betroffenen bei verschiedenen Ärzten und Institutionen (»health care seaking«) verhindern.

Wegen der hohen Prävalenz von funktionellen gastrointestinalen Störungen in gastroenterologischen Ambulanzen und Ordinationen ist es wichtig, eine integrierte psychosomatische Diagnostik und Therapie zu gewährleisten. In größeren Schwerpunktkrankenhäusern ist daher auch die Einrichtung einer entsprechenden psychosomatischen Spezialambulanz anzustreben.

Quellen:

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/irritable-bowel-syndrome/basics/definition/con-20024578

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000246.htm

MEDMIX 6-2006. Differentialdiagnose und Therapie beim Reizdarm­syndrom. Univ. Prof. Dr. Gabriele Moser.