Reisediarrhoe bei Fernreisen – Durchfall als vorherrschendes Krank­heitsbild

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Reisediarrhoe präsentiert sich mit mehrerer ungeformte Stühlen pro Tag – mit begleitenden Symptomen wie Fieber, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen.

Trotz zahlreicher prophylaktischer Möglichkeiten zur Vermeidung von ­gesundheitlichen Problemen bei Fernreisen ist das vorherrschende Krank­heitsbild seit den Anfängen des Tourismus gleich geblieben. Etwa 40% der Interkontinentaltouristen erkranken an Reisediarrhoe. Zwar sind epidemiologisches Wissen, ­klinische Bilder und Ansätze zu Prophylaxe und Therapie vorhanden, die ­Dimension von Durchfall – Montezumas Rache – ist (auch außerhalb Mexikos) unver­ändert.

Dementsprechend ist Reisediarrhoe die häufigste Reisekrankheit. Deswegen sollten Ärzte die Reisenden dahingehend aufklären und Ressourcen zur Verfügung stellen, um das Auftreten und die Auswirkungen der Krankheit zu verringern. Die frühe Selbstbehandlung ist eine wirksame Strategie für mittelschwere bis schwere Erkrankungsfälle. Allerdings besteht das Risiko von Nebenwirkungen sowie den Erwerb antimikrobiell resistenter Bakterien. Patienten mit anhaltendem Durchfall und postinfektiösen Folgen nach der Rückkehr von der Reise müssen von Spezialisten behandelt werden.

 

Definition der Reisediarrhoe

Zwar existiert keine einheitliche Definition der Reisediarrhoe, als Ausgangspunkt kann sie aber mit drei oder mehr ungeformte Stühlen pro Tag bei gleichzeitigem Vorliegen (eines oder mehrerer) begleitender Symptome wie Fieber, Bauchschmerzen, Übelkeit oder/und Erbrechen skizziert werden. Abhängig ist das Risiko einer Erkrankung an Reisediarrhoe vom Reiseziel (Hochrisikogebiete sind z.B. der Mittlere Osten oder Nordafrika), Reisestil (Individualtourismus vs. geführte Rundreise), Unterbringung, Aufenthaltsdauer sowie Herkunftsland und Alter des Reisenden.

 

Diätfehler – auch in ­luxuriösem Ambiente

Auch die Anzahl der Diätfehler ist entscheidend: Der Slogan »Boil it, cook it, peel it or forget it« ist sicherlich sinnvoll, doch zeigte eine Erhebung an 7.000 Reisenden, denen allgemein formulierte Diätrichtlinien mit auf die Reise gegeben wurden, dass durch striktes Einhalten der Empfehlungen lediglich eine Inzidenzreduktion von 8% erreicht werden konnte. Einen deutlicheren Effekt zeigte die Aushändigung eines detaillierten Menüplanes, der alle erlaubten und verbotenen Nahrungsmittel auflistete.

Offensichtlich lässt sich der Tourist von luxuriösem Ambiente täuschen, das Risiken verdeckt, die in weniger ansprechender Umgebung offenkundig wären. Aufenthalte in Luxushotels bringen keine Risikoreduktion, im Gegenteil: Die Inzidenz der Reisediarrhoe ist in derartigen Etablissements etwas höher als in Standardhotels.

 

Die häufigsten Erreger der Reisediarrhoe

Das Paradigma des klassischen toxininduzierten Durchfalls stellen enterotoxinproduzierende Stämme von Escherichia coli (ETEC) dar, die bei weitem die häufigsten Auslöser einer Reisediarrhoe sind. Die Toxinwirkung entspricht der des klassischen Choleratoxins: Die Adenylatcyclase wird durch eine Untereinheit des Toxins aktiviert und führt zu einer plasmaisotonen sekretorischen Diarrhoe, wobei gleichzeitig die Mechanismen der Rückresorption gehemmt werden.

Auch bei den fast ebenso häufigen Infektionen mit Campylobacter (v.a. jejuni), Shigella spp. und enteritischen Salmonellosen, spielen Enterotoxine eine pathogenetische Rolle, allerdings nicht ausschließlich: Die drei letztgenannten Erreger sind in erster Linie enteroinvasiv und führen zu einer direkten Schädigung der Darmwand in weit größerem Ausmaß als ETEC.

Unter den Protozoen sind es vor allem Giardia-Infektionen, die zwar als Auslöser einer akuten Diarrhoe nur eine unterge­ordnete Rolle spielen, jedoch überaus häufig zu längerdauernden chronisch-rezidivierenden Durchfällen führen, wodurch derartige Infektionen bei tropenmedizinischen Nachsorgeuntersuchungen überrepräsentiert sind.

 

Auslöser bleibt unklar

Bei fast allen enteropathogenen Bakterien zeigt sich, dass die Krankheitsauslösung oft von mehr als einem pathogenen Mechanismus mediiert wird und erst das Zusammenspiel für das Vollbild der Erkrankung verantwortlich ist.

So findet man in der akuten Krankheitsphase in etwa 20% der Stuhlproben von Erkrankten mehr als einen potentiell enteropathogenen Keim. Weiters bleiben (je nach Untersuchung) 15-55% der Akutkranken mikrobiologisch unklar und ein auslösendes Agens kann nicht gefunden werden.

 

Charakteristische Klinik

Allgemein ist die Reisediarrhoe als Erkrankung für den Erwachsenen als mittelschwer einzustufen, hat einen ausgeprägt selbstlimitierenden Charakter und die Symptomatologie ist selten bedrohlich. Doch sie bedeutet aufgrund der Verschiebung von geplanten Aktivitäten einen wesentlichen Verlust des Urlaubsvergnügens.

In über 90% der Fälle tritt die Durchfall-Erkrankung zwischen dem dritten und neunten Aufenthaltstag in Form von wässrigen Stühlen (85%) durchschnittlich drei- bis sechsmal pro Tag in Erscheinung und hält über 2 bis 6 Tage an. In 15% der Fälle ist die Stuhlbeschaffenheit allerdings schleimig und/oder blutig. An Begleitsymptomen sind besonders Tenesmen, Übelkeit und Erbrechen sowie Fieber vorhanden.

Nur 10% der Erkrankten haben nach dem fernen Aufenthalt noch gastroenterologische Probleme und nur ein kleiner Teil dieser Patienten empfindet die Beschwerden als so unangenehm, dass eine weiterführende Untersuchung in Angriff genommen wird.

 

Die drei Säulen der Reisediarrhoe-Therapie

Schon in den Reisevorbereitungen werden die drohenden gastrointestinalen Beschwerden bedacht, doch existiert kein Einzelmedikament, das alle Anforderungen erfüllt: Die Therapie gestaltet sich prinzipiell aus einfacher Rehydratation, nichtantibiotischen Therapeutika und Antibiotika, die entweder parallel oder konsekutiv verabreicht werden.

 

Orale Rehydratationslösung (WHO)

Die einfachste Therapie und gleichzeitig komplikationsverhindernd ist die orale Re­hydrierung. Durch den Transporteffekt von Glukose werden unter Umgehung des in seiner Resorptionsfähigkeit gestörten Darmes Flüssigkeit und Elektrolyte ersetzt.

Die orale Rehydratationslösung nach WHO enthält 20g Glukose, 3,5g Natriumchlorid, 2,5g Na-Bicarbonat, 1,5g Kaliumchlorid pro Liter Wasser. (Gluc: 111 mMol, Na: 90 mM, Cl: 80 mM, K: 20 mM, HCO3: 2,5mM). Die orale Rehydratationsterapie (ORT) arbeitet mit Arzneimitteln auf wissenschaftlicher Basis. Bei Hausmitteln wie »Cola und Soletti« handelt es sich um eine unkontrollierte Zufuhr von Kohlenhydraten, Elektrolyten und Ballaststoffen wodurch sogar eine Verschlechterung der Diarrhoe (Fortschreiten von Schleimhautschäden, nicht resorbierbare Ballaststoffe) und Elektrolytentgleisungen (Hypokalämie, hypernatriämische Dehydratation) provoziert werden können.

 

Nichtantibiotische Mittel

Zur nichtantibiotischen Behandlung einer Reisediarrhoe stehen Adsorbentien (die mit Ausnahme von Wismuth-Subsalicylat keinen wirklichen Wert besitzen), Peristaltikhemmer (Loperamid, Diphenoxylat plus Atropin), Probiotika (Lactobacillus, Saccharomyces boulardii, Streptococcus faecium) zur Verfügung.

Entscheidend bei allen nichtantibiotischen Mitteln ist, dass ihre Wirksamkeit nach harten klinischen Kriterien messbar ist: Nur eine signifikante Verkürzung der Krankheitsdauer in einem (bereits kurzen) Beobachtungszeitraum von etwa 48 Stunden ist akzeptabel. Daher sind aus dieser Liste nur Loperamid, Zaldaride und eventuell noch Wismuth-Subsalizylat als wirklich geeignet anzusehen. Loperamidhältige Präparate die gleichzeitig verlorengegangene Elektrolyte substituieren sind sicher zu begrüßen.

Motilitätshemmer – vor allem Loperamid – sollten allerdings nicht leichtfertig und kritiklos lange vom Laien selbst eingesetzt werden.

Eine Loperamid-Eigentherapie ist nicht länger als 48 Stunden und nicht bei akut-febrilen Durchfallerkrankungen durchzuführen, denn mittlerweile sind einige Fälle von nekrotisierender Kolitis als Folge eines ­Loperamid-Abusus bekannt (bei je einem Fall von Amöbenruhr, Campylobacter-Infektion, Gruppe-D-Salmonellose und Shigella sonnei-Infektion).

 

Antibiotika gegen Reisediarrhoe

Antibiotika haben schon seit langem ihren festen Platz als Therapeutika der Reisediarrhoe. Die am häufigsten in kontrollierten Studien evaluierten Substanzen, die eine zumindest signifikante Reduktion der Krankheitsdauer erbrachten, sind: Trimethoprim, Trimethoprim / Sulfamethoxazol, Doxycyclin, Bicozamycin, Aztreonam und Azithromycin sowie eine Reihe verschiedener Gyrasehemmer wie Ciprofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin, Fleroxacin und Enoxacin. Auch Rifaximin, ein kaum resorbierbares Rifampicin-Derivat, hat eine ausgezeichnete Wirksamkeit.

Jede antibiotische Therapie birgt für den Anwender Risken. Arzneimittelunverträglichkeiten sind nicht selten, die Wahl des falschen Therapeutikums bei nicht abgeklärter Mikrobiologie ist immanent und damit die Verschleppung der Erkrankung, und letztlich führt die kritiklose Anwendung von Antibiotika zum sattsam bekannten Problem der Resistenzbildungen, die eine zunächst sehr erfreuliche Substanz bereits nach kurzer Zeit wieder problematisch werden lassen. Hier findet sich als typisches Beispiel die zu­nehmende Resistenz von Campylobacter in SO-Asien gegen Chinolone und auch in Indien die zunehmende Gyrasehemmerresistenz von enteritischen ­Salmonellosen.

Der Effekt von Antibiotika ist oft erst nach 72 Stunden deutlich erkennbar (Ausnahme: Rifaximin, das wesentlich rascher wirkt), somit sind sie den Antisekretorika und auch den Peristaltikhemmern etwas unterlegen, was angesichts der in der Mehrzahl der Fälle wohl toxinmediierten Durchfälle nicht verwundert.

 

Ciprofloxacin plus Loperamid

Die begreifliche Zielvorstellung, einerseits die Wirkung eventueller Toxine des Erregers zu mildern und andererseits gleichzeitig eine mikrobiologische Heilung des Geschehens voranzutreiben, hat zu der Überlegung geführt, Peristaltikhemmer simultan mit einer Einzeldosis eines im allgemeinen hochwirksamen Antibiotikums zu kombinieren. Es hat sich im frühen Krankheitsgeschehen die Kombination Loperamid / Ciprofloxacin (1.000mg Ciprofloxacin plus Loperamid) durchaus bewährt. Jüngere Untersuchungen kombinieren Loperamid auch mit Azithromycin, um dem Resistenzproblem zu begegnen.

Insbesonders wird hier der dem Loperamid anhaftende Vorwurf der Verlängerung der Verweildauer von enteropathogenen Keimen im Darm zum Vorteil. Denn das Antibiotikum kann just durch diese Eigenschaft länger seine bakterizide Wirkung entfalten. Bei offensichtlich invasiven Diarrhoen ist diese Vorgangsweise jedoch nach wie vor kontraindiziert.

Trotzdem wird jeder mikrobiologisch orientierte Arzt keine rechte Freude mit der antibiotischen Selbstbehandlung des Patienten haben. Vor allem, wenn das Krankheitsbild offensichtlich ungefährlich ist. Wie schon erwähnt, sollte der Einsatz dieser Substanzklasse daher mit der nötigen Risikoabschätzung erfolgen.

 

Die effektiven vorbeugenden Maßnahmen: Probiotika, Antibiotika und Impfstoffe

Noch stärker als der Wunsch nach einer guten Therapie ist das Verlangen nach einer effektiven Prophylaxe gegen Reisediarrhoe. Pharmakologisch denkbar sind Probiotika, Antibiotika und Impfstoffe. Probiotika, wie schon zur Therapie der Reisediarrhoe erwähnt, wären geeignet weil praktisch nebenwirkungsfrei. Leider konnten sie bisher in keinem wirklich relevanten Prozentsatz die Häufigkeit des Auftretens der Reisediarrhoe beeinflussen.

Antibiotika sollte man nur in Ausnahmefällen vorbeugend einsetzen. Beispielsweise sind das Personen, die für kurze Zeit – im Bereich weniger Tage – in sogenannte »critical missions« unterwegs sind. Bei denen wäre dann durch eine Reisediarrhoe der Zweck des Aufenthaltes in Frage gestellt. Deswegen sind diese Personen potentielle Kandidaten für eine Antibiotikaprophylaxe. In Frage kommen aber auch Menschen mit einer Grundkrankheit, die sich im Falle einer Reisediarrhoe wahrscheinlich wesentlich verschlimmern kann. Das sind beispielsweise Patienten mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa.

Doch auch im Falle dieser Patienten gilt die Regel, eine Antibiotikaprophylaxe nur über einen überschaubaren, kurzen Zeitraum. Dabei muss man den zu erwartenden Nutzen gegenüber möglicher Risiken abwägen. Für die antibiotische Reisediarrhoe-Prophylaxe kommt zumeist ein Gyrasehemmer in niedriger Dosierung zum Einsatz. Beispielsweise Ciprofloxacin 250mg/die. Die Effektivität einer derartigen Antibiotikaprophylaxe wird mit über 95% angegeben.

Die eleganteste Prophylaxe der Reisediarrhoe wäre natürlich die Schutzimpfung. Hierzu sind die Ansätze auf diesem Gebiet vielversprechend und dürften bereits in wenigen Jahren klinisch reif sein.

Literatur:

Stanley et al. TRAVELER’S DIARRHEA. Med Clin North Am. Author manuscript; available in PMC 2017 Mar 1. Published in final edited form as: Med Clin North Am. 2016 Mar; 100(2): 317–330. doi: 10.1016/j.mcna.2015.08.017


Quelle:

Die Reisediarrhoe: Hygiene­maßnahmen allein reichen nicht aus. Univ.-Prof. Dr. Herwig Kollaritsch. MEDMIX 8/2006

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About Author

Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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