Die Pulmonale Rehabilitation ist zunehmend wichtiger im Management von Patienten mit schweren symptomatischen Lungenerkrankungen wie COPD.
Wenn Ärzte sowie Patienten die entsprechenden Indikationen und Kontraindikationen beachten, so kann die pulmonale Rehabilitation Erstaunliches leisten. Den zunehmenden Erkenntnissen über Strukturierung und Komponenten der Rehabilitation bei COPD steht in unseren Breiten noch immer eine gewisse Zurückhaltung bei Patienten und Ärzten gegenüber.
Im Grunde genommen ist die pulmonale Rehabilitation jedenfalls eine umfassende multidisziplinäre Intervention, die ein erfahrenes Team erfordert. Dieses sollte aus einem erfahrenen Thoraxarzt, einem Bewegungstrainer, einem Ernährungsexperten, einem Psychologen, einem Sozialarbeiter und einem Ergotherapeuten bestehen. Dabei sollte die pulmonale Rehabilitation darauf abzielen, die Fähigkeit der Atemfunktion bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) zu verbessern.
Pulmonale Rehabilitation bei COPD verfolgt folgende Ziele:
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die Reduktion von Symptomen, vor allem Atemnot;
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die Reduktion von Behinderung und Benachteiligung;
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die Steigerung der körperlichen Aktivität und Beherrschung der Erfordernisse des täglichen Lebens;
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das Erreichen einer bestmöglichen körperlichen Unabhängigkeit;
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die Verbesserung der Lebensqualität;
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die Verhinderung bzw. Verringerung der Hilfs- und Pflegebedürftigkeit;
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die Erhaltung der Arbeitsfähigkeit;
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die Sekundärprävention im Sinne der Verhinderung bzw. Verlangsamung der Progression der chronischen Lungenkrankheit.
Es gibt derzeit kein einzelnes Medikament, das im Stande ist, diese von der Rehabilitation geforderten und geleisteten Kriterien zu erfüllen. Dies spricht natürlich nicht dafür, dass pulmonale Rehabilitation statt medikamentöser Therapie eingesetzt wird – nur gemeinsam. Der optimal medikamentös eingestellte Patient ist Voraussetzung für eine erfolgreiche pulmonale Rehabilitation.
Pulmonale Rehabilitation wirkt so lange, wie sie tatsächlich betrieben wird
Ein Grundsatz der Rehabilitation wird leider häufig vergessen bzw. verdrängt: nämlich dass pulmonale Rehabilitation nur so lange wirkt, wie sie auch tatsächlich betrieben wird. Kurze Bemühungen mit dazwischen liegender Inaktivität sind sinnlos und haben in der Vergangenheit die Rehabilitation in Misskredit gebracht.
Patientenauswahl für pulmonale Rehabilitation
Eine pulmonale Rehabilitation ist für alle Patienten geeignet, die durch eine Lungenkrankheit behindert sind: sei es infolge von COPD, Emphysem, Bronchiektasen, Lungenfibrose oder nach einem Spitalaufenthalt, nach einer stationären Rehabilitation, vor und/oder nach einer Lungenoperation.
COPD-Patienten sollten bereits ab dem Stadium II in ein Rehabilitationsprogramm eingebunden werden. Die Pulmonale Rehabilitation wird optimal gestartet, wenn die Erkrankung noch nicht das Endstadium erreicht hat.
Schwerkranke Patienten sind zwar ebenfalls rehabilitierbar, die einzelnen Maßnahmen gestalten sich jedoch häufig sehr schwierig und werden durch interkurrente Verschlimmerungen bzw. koexistente Erkrankungen häufig unterbrochen.
Wann eine pulmonale Rehabilitation kontraindiziert ist
Insgesamt gilt der Grundsatz: Je schlechter trainiert ein Patient, desto besser trainierbar ist er. Das heißt, untrainierte Personen erreichen wesentlich schneller einen Leistungszuwachs als trainierte. Trotzdem sind Patienten mit instabilen Erkrankungen, Patienten mit extrem eingeschränkter Kooperation und Patienten mit schwerwiegenden psychiatrischen Erkrankungen auszuschließen.
Können Kontraindikationen ausgeschlossen werden, gestaltet sich das Risiko für die Rehabilitation wesentlich geringer als das Risiko der medikamentösen Therapie.
Voraussetzung vor Einleitung einer Rehabilitation – vor allem bei COPD-Patienten – ist jedoch die Gewinnung von Ausgangswerten bezüglich der Lungenfunktion und der globalen körperlichen Belastbarkeit (am besten Spiroergometrie). Unerwünschte Wirkungen des Trainings sind deutlich seltener als Nebenwirkungen im Rahmen einer Belastungsuntersuchung.
COPD-Patienten sollten bereits ab dem Stadium II in ein Rehabilitationsprogramm eingebunden werden.
Symptome und gezielte Maßnahmen
Eine Funktionseinschränkung des bronchopulmonalen Systems mit teilweise oder großteils irreparablen Anteilen wird primär durch eine medikamentöse Therapie verbessert. Dabei wird der bronchial obstruktive Teil soweit wie möglich gebessert. Die Atemphysiotherapie dient in diesem Zusammenhang vor allem der Sekretmobilisation sowie dem Erlernen bestimmter Atemtechniken.
Wenn durch die obstruktive Ventilationsstörung des COPD-Patienten – hervorgerufen sowohl durch die bronchogene Obstruktion als auch durch das Lungenemphysem – Belastungsdyspnoe entsteht, schont sich der Patient – es resultiert Dekonditionierung. Dadurch kommt es zu Muskelschwund mit Einschränkung der Muskelkraft.
Dies beeinträchtigt schließlich meist das tägliche Leben des COPD-Patienten mehr als die primäre Ursache der Obstruktion. Die Dekonditionierung wird durch Training der aeroben Ausdauer verbessert. Schließlich ist diese der stärkste einzelne Prädiktor für die Mortalität bei Gesunden sowie COPD-Patienten.
Wie bei jedem Training sind prinzipiell Indikation, Dosierung und Kontrolle zu beachten und nach den Richtlinien der medizinischen Trainingslehre vorzugehen. Dies hat eine bestimmte Belastungshöhe – Belastungsherzfrequenz – und Belastungszeit mit entsprechenden Steigerungen im Laufe der Wochen und Monate zur Voraussetzung.
Wird eine pulmonale Rehabilitation richtig gemacht, kommt es zu einer Zunahme der Kraft und Ausdauer, einer Verringerung der Atemnot bei körperlicher Belastung und einer Verbesserung der Lebensqualität.
Neben dem Ausdauertraining ist das Krafttraining im Sinne der Erzielung einer Muskelhypertrophie Grundlage der Rehabilitation. Das Krafttraining ist vollständig anders und durch Ausdauertraining nicht zu ersetzen.
Es sollte immer der gesamte Bewegungsapparat trainiert werden, wofür verschiedene Übungen erforderlich sind. Sowohl die Belastung der einzelnen Muskelgruppen als auch die Wiederholungszahl gehorchen wieder den Regeln der medizinischen Trainingslehre.
Im Rahmen der pneumologischen Rehabilitation wird speziell auch dem Atemmuskeltraining Aufmerksamkeit geschenkt. Bei relativer oder absoluter Atemmuskelschwäche sollten die Patienten die Kraft der inspiratorischen Atemmuskulatur trainieren. Denn damit braucht der Körper während der Belastung einen geringerer Anteil der maximal möglichen Kraft. Das reduziert nachweislich die Belastungsdyspnoe.
Wie auch beim Krafttraining der Skelettmuskulatur, muss zu Beginn des Atemmuskeltrainings individuell die maximale Kraft der Atemmuskulatur bestimmt werden. Danach wird systematisch und kontrolliert mit bestimmten Prozentanteilen der maximal möglichen Kraft trainiert.
Rauchertherapie
Die rehabilitativen Maßnahmen sind nur sehr eingeschränkt wirksam, wenn der Patient die Abhängigkeit vom Zigarettenrauch, welche zu seiner COPD geführt hat, nicht beenden kann. Deswegen wird der Rauchertherapie im Rahmen der pneumologischen Rehabilitation besonderes Augenmerk geschenkt.
Fehlernährung
Bei COPD-Patienten mit Normgewicht sind keine wesentlichen ernährungsberatenden Tätigkeiten nötig. Liegt jedoch Adipositas vor, sind entsprechende Schulungen zur Verringerung des Kalorien-Intake durchzuführen. Häufig schwieriger sind die Patienten mit COPD GOLD III bzw. GOLD IV, die einen deutlich verringerten Bodymass-Index aufweisen.
Die Erhöhung des Kalorien-Intake gestaltet sich häufig schwierig. Verschiedene Studien unterscuhen auch die Verbesserung der Energiebilanz durch Androgengabe bei älteren Männern.
Patientenschulung
Integrierter Bestandteil der pneumologischen Rehabilitation ist die Patientenschulung. Dazu sind entsprechende Schulungsunterlagen notwendig. Die Schulung vor allem von COPD-Patienten bewirkt eine Verbesserung der Bewältigung der Probleme des täglichen Lebens. Die bevorzugte Gruppentherapie hat auch den großen Vorteil, dass Patienten voneinander über Probleme und deren Überwindung viel lernen.
Wer die pulmonale Rehabilitation durchführen sollte und wann
Im Rahmen der stationären Rehabilitation gibt es in Österreich eine lange verdienstvolle Geschichte der Rehabilitationszentren. Diese haben sich kontinuierlich an den Zuwachs von ärztlichem Wissen angepasst und leisten hervorragende Arbeit. Die ambulante pneumologische Rehabilitation hinkt ein wenig hinterher.
Die personelle Voraussetzung für die pulmonale Rehabilitation bei COPD ist ein entsprechend geschulter Pneumologe. Und der muss auch eine entsprechend standardisierte Ausbildung durchlaufen.
Sollte der Arzt nicht im Stande sein, alle praktischen Aufgaben zu erfüllen, kann er als nichtärztliches Personal Physiotherapeuten bzw. Sportwissenschaftler hinzuziehen. Auch diese haben einen entsprechenden Ausbildungsgang nachzuweisen.
Wenn man die entsprechenden Kriterien der Indikation, Dosierung sowie die Durchführungskontrolle beachtet, so leistet die pulmonale Rehabilitation von COPD-Patienten unerwartet viel. Schließlich sollten auch Patienten ab dem Stadium GOLD II mit optimaler medikamentöser Einstellung eine solche pulmonale Rehabilitation machen.
Wenn die pulmonale Rehabilitation bei COPD richtig erfolgt, so nehmen Kraft sowie Ausdauer zu. Weiter verringert sich die Atemnot bei körperlicher Belastung. Letztendlich verbessert sich auch die Lebensqualität. Verschiedene Studien konnten auch zeigen, dass richtiges rehabilitatives Training auch eine dramatische Senkung der Exazerbationsrate erreichen kann.
Fazit zur Pulmonalen Rehabilitation bei COPD
Die pulmonale Rehabilitation hat sich in den letzten Jahrzehnten zum Goldstandard für Patienten mit schweren Lungenerkrankungen entwickelt. Dies gilt vor allem für Patienten mit COPD.
Wenn trotz entsprechender medikamentöser Therapie – den Richtlinien folgend – Atemnot bei körperlicher Belastung besteht, ist Rehabilitation indiziert. Verschiedene Guidelines empfehlen bei COPD eine pulmonale Rehabilitation ab dem GOLD-Stadium II.
Ebenso ist zur Vorbereitung auf operative Eingriffe, wie Lungenvolumenreduktion sowie Lungentransplantation, eine Rehabilitation dringend nötig.
Die pulmonale Rehabilitation hat den medizinischen Kriterien der Indikation, Therapieauswahl, Dosierung und Kontrolle zu folgen. Weiter sollte sie sich streng von diversesten Wellnessangeboten absetzen. Eine entsprechende Ausbildung der Ärzte und des medizinischen Personals ist unumgänglich.
Literatur:
De Nuccio F, Piscitelli P, Toraldo DM. Gut-lung Microbiota Interactions in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Potential Mechanisms Driving Progression to COPD and Epidemiological Data. Lung. 2022 Oct 14. doi: 10.1007/s00408-022-00581-8. Epub ahead of print. PMID: 36241745.
Incorvaia C, Longo L, Makri E, Ridolo E. Challenges in pulmonary rehabilitation: COVID-19 and beyond. Pol Arch Intern Med. 2022 Oct 14:16357. doi: 10.20452/pamw.16357. Epub ahead of print. PMID: 36239638.
Zhang H, Cao B. Post-infection rehabilitation of COVID-19 patients. Findings and prospects. Lancet Reg Health Eur. 2022 Nov;22:100496. doi: 10.1016/j.lanepe.2022.100496. Epub 2022 Sep 1. PMID: 36065410; PMCID: PMC9433948.
Wouters EFM, Wouters BBREF, Augustin IML, Houben-Wilke S, Vanfleteren LEGW, Franssen FME. Personalised pulmonary rehabilitation in COPD. Eur Respir Rev. 2018 Mar 28;27(147):170125. doi: 10.1183/16000617.0125-2017. PMID: 29592864.
Spruit MA. Pulmonary rehabilitation. Eur Respir Rev. 2014 Mar 1;23(131):55-63. doi: 10.1183/09059180.00008013. PMID: 24591662.
Quellen:
Pulmonale Rehabilitation bei COPD. MEDMIX 11/2006; S71 bis 72. Autor: Univ.-Prof. Dr. Hartmut Zwick.
Richtlinien bezugnehmend auf Aussagen der European Respiratory Society und der American Thoracic Society http://www.europeanlung.org/de/assets/files/de/pdfs/pulmonary_rehab_de.pdf
