Die Prophylaxe der Migräne mit monoklonalen Antikörpern wie mit Erenumab ist dem bewährten Wirkstoff Topiramat überlegen.
Die Migräne ist ein weit verbreitetes Leiden. Zudem beeinträchtigt sie das Leben der Betroffenen in fast allen Bereichen. Wenn die Behandlung einzelner Migräneattacken nicht ausreicht oder wenn die Attacken zu häufig sind, kann eine Prophylaxe mit verschiedenen Medikamenten erfolgen. Dabei können jedoch Nebenwirkungen die Einnahmetreue sehr erschweren. Seit wenigen Jahren steht die Prophylaxe der Migräne mit monoklonalen Antikörpern der monoklonale Antikörper wie dem Erenumab zur Verfügung. Wobei das Erenumab kausal an dem Migräne-auslösenden Protein „CGRP“ beziehungsweise dessen Rezeptor angreift. Eine große Head-to-Head-Studie [1] verglich nun Erenumab direkt mit dem anderen Prophylaxemedikament Topiramat. Dabei konnte die Prophylaxe der migräne mit dem monoklonalen Antikörper eine klare Überlegenheit hinsichtlich der Effektivität und Verträglichkeit zeigen.
Migräne ist die häufigste Kopfschmerzform
In Deutschland leiden etwa 20 % aller Frauen und 8 % der Männer an Migräne. Sie ist die häufigste Kopfschmerzform. Unter dem Strich können die wiederkehrenden Attacken das Leben der Betroffenen stark belasten. Beispielsweise kommt es nicht nur zu Arbeitsausfällen. Sondern auch Familie, Freunde, Partnerschaft sowie die gesamte individuelle Lebensqualität sind beeinträchtigt.
Zur Therapie der Migräne stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung. Für die akute Behandlung werden zunächst nichtsteroidale Analgetika wie Ibuprofen empfohlen. Wenn die Wirkung unzureichend ist, folgen an zweiter Stelle Triptane wie beispielsweise das Sumatriptan.
Bei zunehmender Krankheitslast (Häufigkeit, Dauer, Stärke) wird eine dauerhafte Migräneprophylaxe empfohlen. Dazu eignen sich Topiramat, Beta-Blocker, Flunarizin Amitriptylin und einige andere. Die Wahl der Medikamente richtet sich nach Aspekten wie Begleiterkrankungen, Verträglichkeit und individueller Wirkung. Nicht selten müssen die Patienten eine Migräneprophylaxe wegen Nebenwirkungen abbrechen. (In den USA in 28% innerhalb von sechs Monaten).
Neue Therapie-Strategie setzt am CGRP-Rezeptor an
Die Erforschung der komplexen Pathomechanismen der neurovaskulären Erkrankung hat inzwischen auch zur Entwicklung von kausal ansetzenden Therapien geführt. Am Beginn eines Migräneanfalls steht die endogene Freisetzung von Serotonin, es kommt zu einer Erweiterung von Hirngefäßen und zur verstärkten Produktion von Neuropeptiden wie dem „Calcitonin-Gene-Related-Peptide“ (CGRP).
Eine neue Therapie-Strategie setzt am CGRP-Rezeptor an. Es gibt dabei Substanzen für die Akuttherapie (sogenannte Ditane und Gepante) und für die Prophylaxe. Zu letzteren gehören monoklonale Antikörper gegen CGRP oder gegen den CGRP-Rezeptor (Erenumab). Erenumab ist in Deutschland seit drei Jahren zugelassen.
Erenumab versus Topiramat
Die publizierte HER-MES-Studie („Head-to-head Study of Erenumab Against Topiramate in Patients With Episodic and Chronic Migraine“) verglich die Verträglichkeit und Effektivität einer Migräneprophylaxe mit Erenumab gegenüber Topiramat. Das Topiramat ist ein Antiepileptikum, dass aber auch für die Vorbeugung der Migräne zugelassen ist.
An der randomisierten, doppelblinden, double-Dummy, placebokontrollierten Studie nahmen 82 Zentren in Deutschland teil. Von 2019 bis 2020 wurden 777 Patientinnen und Patienten mit mindestens vier Migräne-Tagen pro Monat, die bisher weder Erenumab noch Topiramat erhalten hatten, zu gleichen Teilen in zwei Gruppen.
Sie erhielten über 24 Wochen entweder Erenumab (monatlich 70 oder 140 mg subkutan) oder Topiramat (oral 50 bis 100 mg/d nach individueller optimaler Wirksamkeit). Primärer Endpunkt war der Therapieabbruch aufgrund unerwünschter Ereignisse. Der Anteil an Patientinnen und Patienten, die eine mindestens 50-prozentige Reduktion ihrer ursprünglichen Migräne-Tage erreichten, war ein sekundärer Endpunkt.
Im Ergebnis schlossen insgesamt 95,1% der Teilnehmenden die Studie ab. In der Gruppe mit Erenumab brachen 10,6% die Behandlung aufgrund unerwünschter Ereignisse ab. Gegenüber 38,9% in der Gruppe mit Topiramat (OR 0,19; p<0,001). Dabei erreichten signifikant mehr Patienten mit Erenumab eine mindestens 50-prozentige Reduktion ihrer monatlichen Tage mit Migräne. (55,4% versus 31,2 %; OR 2,76; p<0,001). Das Sicherheitsprofil zeigte keine Auffälligkeiten. Insgesamt waren Verträglichkeit und Effektivität von Erenumab besser als von Topiramat.
Erste Studie zur Prophylaxe der Migräne mit monoklonalen Antikörpern
Die hier gezeigte Überlegenheit von Erenumab gegenüber Topiramat ist erfreulich. Dies ist die erste Studie, die eine Prophylaxe der Migräne mit monoklonalen Antikörpern untersucht hat. Unter dem Strich ist bei der Prophylaxe der Migräne neben der Wirksamkeit auch die Verträglichkeit ein entscheidender Faktor für eine erfolgreiche Therapie.
Jedenfalls ist gerade bei der Prophylaxe der Migräne eine zielgerichtete personalisierte Therapie heute sehr wichtig, um eine optimale Adhärenz zu erreichen. Im Grunde genommen sollten aber auch nicht-medikamentöse Verfahren nicht unversucht bleiben. Und zwar wie beispielsweise Ausdauertraining, kognitive Verhaltenstherapie, Biofeedback sowie Entspannungstechniken.
Wenn die Therapie wirkungslos ist beziehungsweise wenn die Behandlung der akuten Migräneattacken nicht ausreicht, dann ist Erenumab eine vielversprechende Erweiterung der therapeutischen Möglichkeiten zur Prävention.
Einschränkung bei der Verschreibung
Es gibt allerdings eine Einschränkung des GBA für die Verschreibung einer Prophylaxe der Migräne mit monoklonalen Antikörpern. Denn diese können Ärzte nur dann verordnen, wenn die konventionellen Medikamente zur Prophylaxe der Migräne nicht wirksam waren. Oder wenn die Verträglichkeit nicht gegeben ist. Oder wenn ein Kontraindikation vorliegt. Unter dem Strich stellt der GBA aber auch einen beträchtlichen Zusatznutzen von Erenumab gegenüber Topiramat fest.
Referenzen:
Reuter U, Ehrlich M, Gendolla A, Heinze A, Klatt J, Wen S, Hours-Zesiger P, Nickisch J, Sieder C, Hentschke C, Maier-Peuschel M. Erenumab versus topiramate for the prevention of migraine. A randomised, double-blind, active-controlled phase 4 trial. Cephalalgia. 2021 Nov 7:3331024211053571. doi: 10.1177/03331024211053571. Epub ahead of print. PMID: 34743579.
Diener H.-C., Gaul C., Kropp P. et al., Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne, S1-Leitlinie, 2018, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 07.12.2021) https://dgn.org/leitlinien/ll-030-057-2018-therapie-der-migraeneattacke-und-prophylaxe-der-migraene
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie:
Anlage XII – Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen nach § 35a SGB V Erenumab (Neubewertung aufgrund neuer Wissenschaftlicher Erkenntnisse (Migräne-Prophylaxe)). Vom 21. Oktober 2021. https://www.g-ba.de/downloads/39-261-5066/2021-10-21_AM-RL-XII_Erenumab_D-669_BAnz.pdf
Quelle:
