Wie sich akute Koronarpatienten verhalten sollen

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Dem Hausarzt kommt vor allem die Aufgabe zu, seine Koronarpatienten aufzuklären und zu besprechen, was im Falle einer Akutsituation zu tun ist.

Das Behandlungsspektrum eines akuten Koronarpatienten reicht von der Verabreichung von Nitroglyzerin bis zur komplizierten Revascula­risation und Intervention im ­Katheterlabor. Auch kann jederzeit eine Komplikation – wie Kammerflimmern – einen Patienten zu einem dramatischen Notfall machen. Dann kann nur noch eine Reanimation und die Defibrillation helfen.

Die Komplexität dieser Vorgänge und rasche Änderungsmöglichkeit sollte jeder, der damit befasst ist, wissen. Weiters sollten beteiligte Helfer ihren Platz und die Möglichkeiten von Diagnostik und Therapie kennen. Entsprechende Schulungen und wiederholte Übungen (beispielsweise die Teilnahme an Reanimationskursen) sollten die einzelnen diagnostischen und therapeutischen Schritte definieren und festlegen. Notwendug vor allem an den jewei­ligen Standorten, wie die Ordination, Spitalsambulanzen, Notarzt, Rettung sowie Spezialabteilung.

Je nach Symptomatik des Patienten werden verschiedene Anlaufstellen erforderlich sein, um dem akuten Koronarpatienten rasch und effizient helfen zu können. Es ist wesentlich, wer vom Patienten zuerst kontaktiert wird, bzw. wer die Symptomatik als erster richtig deutet. Der Aufklärung über das individuelle Risiko und der Erkennung und richtigen Deutung der Symptomatik, kommt eine eminente Bedeutung zu, ist aber – trotz aller Kampagnen (»Schach dem Herztod«, »Hand aufs Herz«, »Ein Herz für Wien«) – nicht ausreichend.

Noch viel weniger ist es gelungen, die ­Laienreanimation trotz aller ­Erste-Hilfe-Kurse zu etablieren. Erst in den letzten Jahren lässt die zunehmende Verfügbarkeit von einfach zu handhabenden und häufig verfügbaren Defibrillatoren (»Halbautomaten«, »Defi an Bord«) zumindest bei Reanimationen eine Verbesserung erwarten.

Die Diagnostik beim akuten Koronarpatienten steht auf 2 Säulen. Diese sind die Anamnese und das 12-Kanal-EKG. Die Labordiagnostik tritt für den Akutfall immer mehr in den Hintergrund. Sie beschränkt sich heute im Wesentlichen auf den Nachweis von Troponin ­(I oder T; Schnelltest).

Bei Auftreten von Symptomen stehen dem Patienten mehrere Anlaufstellen zur Verfügung. Diese können ortsbedingt unterschiedlich gewichtet sein und sich manchmal auch überschneiden.

 

Hausarzt – Aufklärung seiner Koronarpatienten

Er ist immer wieder erste Anlaufstelle, aber aufgrund der nicht ständigen Verfügbarkeit nicht unbedingt die Beste, da viel Zeit verloren gehen kann, und in der Regel mangels diagnostischer Hilfsmittel auch keine wirkliche Abklärungsmöglichkeit besteht. Die Aufgaben für den Hausarzt bestehen in der Aufklärung seiner Risikopatienten, wobei auch zu besprechen ist, was im Falle einer Akutsituation zu tun wäre, und in der Aufklärung seines Ordinationspersonals, wie es sich im Falle eines Notfalls in der Praxis zu verhalten hat.

Spitalsambulanz

Je nach Angliederung bzw. Organisation (»Erstversorgung«, »Notfallaufnahme«, »Allgemeine Ambulanz«, »Herzambulanz«) sollte die Spitalsambulanz am besten geeignet sein, die nötigen diagnostischen Schritte und evtl. Konsequenzen abzuschätzen bzw. durchzuführen, vor allem in Hinblick auf eine eventuell nötige stationäre Aufnahme und Beobachtung. Berichte aus England haben gezeigt, dass die Einrichtung von Spezialambulanzen für Patienten mit Thoraxschmerz eine sehr effiziente Methode zur Herausfilterung der Patienten mit akuten Koronarbeschwerden ist.

Unter dem Titel »Rapid assessment chest pain clinics« (RACPCs) konnte in einem Spital in Edinburgh bei Patienten ohne Koronare-Herzkrankheit-Anamnese mit Verdacht auf herzbedingtem Thoraxschmerz, der akut oder neu aufgetreten war, in 12% eine instabile Angina pectoris, in 23% eine stabile Angina pectoris und 65% keine kardiale Ursache erhoben werden. Unter Einbeziehung bereits bekannter Koronarpatienten war die Zuordnung des neu oder verstärkt aufgetretenen Thoraxschmerzes 18% akute koronare Syndrome, 32% Angina pectoris und 49% nicht kardiale Ursachen in einem anderen Spital der gleichen Stadt. Dies könnte grundsätzlich ein Weg sein, Patienten mit Thoraxschmerzen effizient zu helfen.

 

Rettung und Notfall­arztsystem

Der Rettung und dem Notfallarztsystem kommen heute mehr Bedeutung zu, als nur den möglichst raschen Transport ins Spital zu bewerkstelligen. Bei akuten Thoraxbeschwerden ist die Rettung häufig die erste telefonische Anlaufstelle und als erste medizinische Hilfe vor Ort. Dazu haben französische Studien gezeigt, dass Patienten mit akutem ST-Hebungsinfarkt, deren Symptombeginn unter zwei Stunden liegt, von einer Fibrinolysebehandlung profitieren. Hier brachte beispielsweise das Wiener Infarktmodell gute Erfolge.

Ziel ist, dass jeder Patient mit EKG-Veränderungen im Sinne eines akuten Herzinfarktes entweder vorort lysiert und/oder in die nächste kardiologische Abteilung mit Interventionsmöglichkeit gebracht wird, wobei in Wien an vier Tagen der Woche zwei Spitäler rund um die Uhr Interventionsdienst haben. Dort wird so rasch wie möglich eine Koronarangiographie und wenn möglich eine Intervention am infarktbezogenen Gefäß durchgeführt. Die ersten Auswertungen zeigen, dass sich dieses Modell, wenn auch noch unvollkommen, sehr bewährt hat und den Prozentsatz der Akutinterventionen auf 70% steigern konnte und die Mortalität der Patienten deutlich gesenkt wurde.

Notarzt. Der Notarzt ist als Anlaufstelle je nach Region unterschiedlich definiert und organisiert. In gewissen Städten ist der ärztlicher Notdienst für Koronarpatienten nicht geeignet, da weder telefonisch noch Vorort eine Diagnose möglich. Bei Herzpatienten wird in der Regel auf die Rettung verwiesen wird.

 

Kardiologische ­Spezialabteilung

Eine kardiologisch interne Abteilung mit invasiven Abklärungsmöglichkeiten und vollen interventionellen Möglichkeiten stellt natürlich die beste Anlaufstelle für den akuten Koronarpatienten dar. Durch den täglichen Umgang mit diesen Problemen, den vielfältig zur Verfügung stehenden diagnostischen und differentialdiagnostischen Mitteln, können diese Patienten manchmal auch erst nach stationärer Beobachtung der effizientesten aller Koronartherapien zugeführt werden, nämlich der Revascularisation, sei es durch ­percutane Interventionen oder ­gegebenenfalls auch durch eine Bypass-Operation.

Ziel muss es sein, Patienten mit Thoraxschmerzen möglichst rasch und selektiv diagnostizieren zu können. Dementsprechend sollten die Helfer ­ein dafür spezialisiertes Zentrum ansteuern. Wichtig ist, dass egal über welche Anlaufstelle Koronarpatienten kommen, der weitere diagnostische und therapeutische Weg ohne Umwege oder Umleitungen möglichst rasch vor sich geht. Denn schließlich sollte es im Fall des ST-Hebungsinfarktes gelingen, durch eine Gefäßeröffnung innerhalb von 90 Minuten einen Herzinfarkt zu verhindern.

Quelle: Der akute Koronarpatient – wohin soll er sich wenden? Univ.-Prof. Dr. Johannes Mlczoch

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Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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