Welche Prädiktoren auf eine Pulmonalvenenstenose hinweisen könnten

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Prädiktoren für Pulmonalvenenstenose nach linksatrialer Katheterablation von Vorhofflimmern. Lehren aus der Behandlung symptomatischer Patienten.

Wie bei jeder Herzkatheteruntersuchung bringt auch die Katheterablation ein relativ geringes Komplikationsrisiko. Trotzdem können in seltenen Fällen bei allen (auch minimalinvasiven) chirurgischen körperlichen Eingriffen zu Komplikationen auftreten. Hierzu liegt das Risiko einer ernsthafte Verengung der Lungenvenen – der sogenannten Pulmonalvenenstenose (PVS: >70% Verengung des Diameters) –  bei unter 2%. Wobei als Symptome Atemnot bei Belastung, Husten, Anfälligkeit für Lungenentzündungen sowie Bluthusten typisch sind. Dann muss der behandelnde Arzt schnell handeln und die Verengung umgehend in der Klinik behandeln. Das geschieht entweder durch Aufdehnung der Lungenvene oder durch Einsetzen eines Stents.

 

Pulmonalvenenstenose – eine ernste Komplikation trotz Therapiefortschritte

Die katheterinterventionelle Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern wird weltweit mit insgesamt guten Erfolgsraten und geringeren Komplikationsraten durchgeführt. Durch die Wandlung der Ablationsstrategie von einer engen ostialen Ablation zu einer weiteren antralen zirkumferentiellen Isolation der seitengleichen Lungenvenen ist die Pulmonalvenenstenose (PVS) seltener geworden.

Dennoch ist die Pulmonalvenenstenose eine sehr schwere Komplikation nach der linksatrialen Katheterablation von Vorhofflimmern. Ziel einer rezenten Studie war es deswegen, die Prädiktoren für die symptomatische Pulmonalvenenstenose zu identifizieren.

 

Oft führen Symptome zur falschen Diagnose und falschen Behandlung

Die Pulmonalvenenstenose verursacht erhebliche ernsthafte Folgen und braucht eine anspruchsvolle Behandlung. Deswegen sollte die Beratung und Nachbehandlung von PVS-Patienten eine Aufgabe für die tertiären Referenzzentren mit interdisziplinären Teams bleiben.

Die Inzidenz der symptomatischen Pulmonalvenenstenose (>70% Verengung des Diameters) wird trotz der neuen Ablationsprotokolle bei etwa 0,4 bis 3,0% der abladierten Patienten beschrieben. Die Symptome hängen von der Anzahl der betroffenen Venen und der Schwere der Stenose ab und können sehr variieren. Von asymptomatisch bis zur Belastungsdyspnoe, Hämoptysen und rezidivierenden Pneumonien. Daher müssen die behandelnden Ärzte eine höhere Sensitivität gegenüber der Anwesenheit einer Pulmonalvenenstenose aufweisen. Oft führen die Symptome zu einer falschen Diagnose und falschen Behandlung (OAK Wechsel, Antibiose usw.), weil der Patient sich bei einem mit Pulmonalvenenstenose vertrauten Arzt nicht vorstellt.

Die Identifikation von Prädiktoren der symptomatischen PVS kann den Verdacht auf eine Pulmonalvenenstenose untermauern und zur richtigen Diagnose und rechtzeitigen Behandlung führen. Zudem können solche Prädiktoren die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern unterstützen, sodass diese schwere Komplikation vermieden werden könnte.

 

Studie zur Bestimmung der Pulmonalvenenstenose-Prädiktoren

Für die Bestimmung der Pulmonalvenenstenose-Prädiktoren wurden in dieser Studie alle Patienten (n=34), die sich mit symptomatischen Pulmonalvenenstenosen in unserer Klinik für eine interventionelle PVS-Behandlung (2002-2015) vorgestellt haben, untersucht und mit einer Kontrollgruppe (n=2.535, 2008-2012) des VHF-Ablations-Registers des Herzzentrums Leipzig verglichen.

Die klinischen, echokardiographischen und prozeduralen Daten wurden zwischen der Kontrollgruppe, der Studiengruppe und einer Untergruppe von Patienten (n=19) verglichen, die nur in unserer Klinik (2007-2012) behandelt wurden. Die univariate Analyse hat die Parameter mit Signifikanzniveau p<0,1 identifiziert, die dann in multivariaten Modellen einbezogen wurden, um die unabhängigen Pulmonalvenenstenose-Prädiktoren zu identifizieren. Die Regressionsanalyse wurde einmal für die gesamte Kohorte und einmal für die Subgruppe durchgeführt.

 

Unabhängige Prädiktoren

Die univariate Analyse zeigte, dass CHADS-VASc Score, der echokardiographische linksatriale Diameter (LAD), die Anzahl der Prozeduren, die Präsenz und Ablation von Substrat (Areale mit Niedervoltage) sowie die kumulative Ablations- und Strahlungszeit mit dem zukünftigen Auftreten von PVS verbunden waren.

Vergleicht man alle Patienten mit der Kontrollgruppe, zeigt die multivariate Analyse, dass der linksatriale Diameter (LA; OR= 0,89 pro mm; CI= 0,83-0,96; p= 0,003), die Anzahl der Prozeduren (OR= 7,66; CI= 4,22 bis 13,9; p< 0,001) und die erweiterte Ablation von Substrat (OR= 7,59; CI= 1,50 bis 38,4; p= 0,014) die unabhängigen Prädiktoren für PVS sind.

In der Subgruppenanalyse bleiben die Anzahl der Prozeduren (OR= 2,6; CI= 1,59 bis 4,25; p<0,001) und die erweiterte Substratablation (OR= 10,2; CI= 2,34 bis 44,7; p=0,002) die einzigen unabhängigen Prädiktoren für eine symptomatische Pulmonalvenenstenose.

Diese Ergebnisse betonen die Rolle der LA Anatomie sowie auch der erweiterten und wiederholten Ablationen für das Vorkommen von Lungenvenenstenosen bei Patienten mit Vorhofflimmern. Die Anzahl und das Ausmaß der Ablationen haben sich nicht nur in der Gesamtanalyse sondern auch bei der Subgruppenanalyse (mit kompletten Patienten-Daten) als sehr signifikant bewiesen. Nach unserem besten Wissen ist dies die größte bisher publizierte Single-Center Studie, die wichtige Informationen über Prädiktoren für symptomatische Pulmonalvenenstenosen nachweist.

 

Fazit

Zusammenfassend sollte also bei Patienten mit Vorhofflimmern und kleinem Vorhof sowie auch mehreren oder erweiterten Ablationsprozeduren der klinische Verdacht auf eine Pulmonalvenenstenose höher sein und vor einer erneuten Ablation geprüft bzw. kritisch evaluiert werden.

Quelle:

Pressetext DGK 10/2016. Prädiktoren von Pulmonalvenenstenosen nach linksatrialer Katheterablation von Vorhofflimmern. Lehren aus der Behandlung symptomatischer Patienten. Dr. Sotirios Nedios, Leipzig. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie

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