Zu Beginn einer Neutropenie stehen bakterielle Infektionen wie die Pneumonie im Vordergrund, mit Dauer der niedrigen Neutrophilenzahl steigt die Gefahr einer Pilzinfektion.
Wenn ein Patient durch eine zytoreduktive Chemotherapie neutropenisch wird, dann steigt sein Risiko, an einer schweren Infektion zu erkranken mit der Dauer der Neutropenie. Stehen zu Beginn einer Neutropenie bakterielle Infektionen im Vordergrund, steigt mit der Dauer der niedrigen Neutrophilenzahl die Gefahr einer Pilzinfektion. Schließlich tritt bei etwa 20% der Neutropenie-Patienten eine Pneumonie auf.
Pneumonie-Patienten mit Neutropenie und der Einsatz von Antibiotika
Leider reagieren nur 30% der neutropenischen Pneumonie-Patienten auf eine Standard Antibiotika-Therapie. Eine frühzeitige empirische Therapie der Pneumonie ist bei Patienten mit Neutropenie essenziell. Wenn ein Patient mit Neutropenie zu fiebern beginnt, sollte man immer an die Verdachtsdiagnose Pneumonie denken. Und zwar auch bei fehlenden radiologischen Zeichen.
Aufgrund des verminderten inflammatorischen Response sind die klinischen und radiologischen Zeichen zu Beginn einer Pneumonie bei diesen Patienten oft minimal. Studien haben gezeigt, dass bei fehlenden radiologischen Veränderungen im Thoraxröntgen immer eine Computertomographie des Thorax durchgeführt werden sollte. Forschungen konnten zeigen, dass 60% der neutropenischen Patienten bei Krankheitsbeginn – trotz unauffälligem Thoraxröntgen – bereits Veränderungen in der Computertomographie hatten. Die Computertomographie brachte einen Zeitgewinn von vier Tagen.
Da das Ziel jeder Infektionsbehandlung ist, zielgerecht zu behandeln, sollte immer vor Therapiebeginn versucht werden, eine mikrobiologische Diagnostik durchzuführen. Blutkulturen und neuere Untersuchungsmethoden wie Breitspektrum-PCRs aus dem peripheren Blut können dafür genützt werden. Sputumkulturen haben weniger Aussagekraft und sehr oft können die Patienten kein Sputum produzieren.
Auch die Verwertbarkeit von Proben, die durch eine bronchoalveoläre Lavage gewonnen wurden, wird sehr kontroversiell diskutiert. Der Goldstandard – vor allem in der Diagnostik invasiver Pilzinfektionen – wäre eine offene Lungenbiopsie, transbronchiale Biopsie oder eine perkutane Feinnadelbiopsie. Eine invasive Diagnostik ist jedoch sehr oft durch eine bestehende Thrombopenie oder andere Gerinnungsstörungen limitiert.
Oft empirische Therapie
Aufgrund der eingeschränkten Diagnosemöglichkeiten ist die Therapie meist empirisch. Stufenpläne für die empirische Therapie haben sich bewährt. Unter dem Strich beginnt man meist mit einem Breitspektrum-Antibiotikum mit Pseudomonas-Aktivität. Wenn es zu keiner Besserung kommt, dann empfehlen Experten den Wechsel auf ein Carbapenem mit Pseudomonas-Aktivität. Sollte sich die klinische Situation bis zum 7. Tag dann nicht verändern, so sollte eine Erweiterung der Therapie mit einem Antimykotikum erfolgen.
Neutropenie-Symptome
Klinisch präsentiert sich eine Neutropenie vor allem durch Mattigkeit und Abgeschlagenheit, Mundschleimhautentzündung, Schluckbeschwerden und/oder durch Fieber. Ein initial schlechter Zahnstatus begünstigt das Auftreten einer Mundschleimhautentzündung bzw. einer Zahnfleischentzündung.
Literatur:
Evans SE, Ost DE. Pneumonia in the neutropenic cancer patient. Curr Opin Pulm Med. 2015 May;21(3):260-71. doi: 10.1097/MCP.0000000000000156. PMID: 25784246; PMCID: PMC4429304.
Quelle:
Therapie der Pneumonie des neutropenischen Patienten. Dr. Rainer Gattringer. MEDMIX 5/2008.
