Die indirekte Pfortaderdruckmessung ist wichtig, um eine portale Hypertension abzuklären und eine Risikoeinschätzung vor Leberoperationen vorzunehmen.
Ein auffälliger Bluthochdruck in der Pfortader und ihren Kapillargebieten bezeichnet man als Portale Hypertension. Erstmals hat man die indirekte Pfortaderdruckmessung in den 1970er Jahren klinisch angewendet. Heutzutage setzt man sie als wichtiges Werkzeug ein. Und zwar zur Einschätzung, ob Patienten eine Portale Hypertension entwickelt haben. Obwohl sie invasiv und meist nur in spezialisierten Zentren verfügbar ist, ist die indirekte Pfortaderdruckmessung extrem sicher. Außerdem zeichnet sie sich durch eine exzellente Reproduzierbarkeit aus.
Im Grunde genommen muss man einerseits abklären, welche Ursachen für die portale Hypertension verantwortlich sein können. Andererseits muss herausfinden, wie hoch dadurch das Risiko vor Leberoperationen ist. Die größte Bedeutung erlangte die Lebervenendruckmessung aber als einzig validierte Methode, um das Ansprechen der Patienten mit Leberzirrhose auf eine medikamentöse Therapie in der Primär- und Sekundärprophylaxe von Varizenblutungen festzustellen.
Der Pfortaderdruck
Viele klinische Komplikationen der Leberzirrhose sind direkt Konsequenzen, wenn gleichzeitig eine portale Hypertension auftritt. Der Pfortaderdruck – der regulärerweise zwischen 7 und 12 mmHg liegt, kann direkt nur mit ziemlichen Aufwand (z.B. im Rahmen einer Operation) gemessen werden. Die indirekte Messung des Pfortaderdrucks durch eine Messung des Wedgedrucks in den abführenden Lebervenen, wurde bereits 1951 das erste Mal beschrieben: Dabei wurde festgestellt, dass der gewedgte Lebervenen-Druck (wedged hepatic venous pressure, WHVP) mit dem direkt gemessenen Pfortaderdruck extrem gut übereinstimmt, vor allem bei Patienten mit Leberzirrhose.
Der normale Lebervenen-Druckgradient (hepatic venous pressure gradient, HVPG) entspricht dem WHVP minus dem freien Lebervenen-Druck, free hepatic venous pressure, FHVP, ist 1–5 mmHg, ein Druck über diesem Wert entspricht einer portalen Hypertension. Eine klinisch signifikante portale Hypertension liegt ab einem Druckgradienten von 10 mmHg vor. Denn erst ab diesem Wert kommt es zum Auftreten klinischer Komplikationen wie z.B. Ösophagusvarizen oder Aszites.
Prinzip und Technik der modernen indirekten Pfortaderdruckmessung
Durch den Verschluss der Lebervene mittels Ballonkatheter (Wedgen) kommt es zum Auftreten einer kontinuierlichen Flüssigkeitssäule zwischen dem Katheter und den Lebersinusoiden. Der auftretende Druck entspricht dem intrasinusoidalen Druck. Der Unterschied zwischen gewedgtem (WHVP) und freiem Druck (abgelassener Ballon, free hepatic venous pressure, FHVP) resultiert im Lebervenen-Druckgradient. Dieser entspricht den Druckgradienten zwischen dem Druck in der Pfortader und dem Druck in der Vena cava inferior.
Der WHVP und der FHVP sind gleichermaßen vom intraabdominellen Druck beeinflusst, der HVPG eben nicht. Ein möglicher externer Einflussfehler durch einen falschen Nullabgleich ist somit ausgeschlossen. Serielle Messungen auch an unterschiedlichen Zentren belegen die exzellente Reproduzierbarkeit der Ergebnisse mit einer Abweichung von +/– 1 mmHg.
Ein wesentlicher Grund für die Renaissance des Lebervenen-Katheters liegt auch in der einfacheren und sichereren Anwendbarkeit durch die Unterstützung moderner Hilfsmittel wie Sonographie und vorgebogener Katheter. Die Messung mittels Ballonkatheter hat den Vorteil eines größeren Gefäßquerschnitts und ist somit repräsentativer, da es dem durchschnittlichen Druck aus mehreren Lebersegmenten entspricht.
Eine erfolgreiche Sondierung der Lebervenen gelingt in über 95% der Fälle, die Nebenwirkungen (lokales Hämatom 2%, Pneumothorax 0,1%) über den transjugulären Zugang, vor allen nach sonographischer Markierung der Punktionsstelle bzw. direkter US-gezielter Punktion der Vena jugularis interna dextra sind sehr gering. Zudem können die Patienten mit Midazolam bis zu einer Dosierung von 0,04 mg/kg KG i.v. sediert werden.
Anwendungsgebiete
Ein Problem der Lebervenen-Druckmessung in den Anfangsjahren war die schlechte, weil geringe Datenlage über die prognostische Bedeutung bestimmter Druckverhältnisse (mehr als 10, 12 oder 20 mm Hg?) und auch die fehlende Information, wann eine HVPG-Messung, z.B. nach Varizenblutung, eine sinnvolle Aussage ermöglicht. Viele prospektive Studien der letzten 20 Jahre haben aber gute Ergebnisse hervorgebracht, die in den klinischen Alltag Einzug gefunden haben. Kein nicht-invasiver Parameter oder auch eine Kombination kann bis dato auch nur annähernd ähnlich valide Erkenntnisse über den Verlauf der Erkrankung bzw. den Erfolg einer medikamentösen Therapie bei Portale Hypertension-Patienten.
Ätiologie
Mittels HVPG-Messung können über die Ursache der portalen Hypertension (prä-, intra- oder posthepatische Ursache) Informationen gewonnen werden. Bei 90% der Portale Hypertension-Patienten besteht eine Leberzirrhose und somit eine intrahepatische Ursache.
Während der Druck bei prähepatischer Ursache nicht bestimmbar ist, und nur aufgrund der klinisches Zeichen der portalen Hypertension bei normalem gewedgten und freien Lebervenendruck eine prähepatische Ursache festgestellt werden kann, sind gerade bei Patienten mit Leberzirrhose der gewedgte Lebervenendruck und der direkt gemessene Pfortaderdruck nahezu ident.
Bei posthepatischem Grund für die portale Hypertension ist sowohl der freie wie der gewedgte Druck erhöht, der HVPG bleibt normal. Das kann beispielsweise bei Rechtsherzversagen der Fall sein.
Prädiktion klinischer »Events«. Übereinstimmend haben Studien bei Patienten mit Leberzirrhose gezeigt, dass ein HVPG von 10 mmHg oder mehr vonnöten ist. Und zwar, damit es zur Ausbildung von Varizen oder dem Auftreten von Aszites kommen kann. Unter 12 mmHg ist das Auftreten einer Varizenblutung nahezu ausgeschlossen.
Welche Wirkung die Therapie auf die Portale Hypertension bringt
Als Folge der Etablierung oben genannter Cut-off-Werte hat sich gezeigt, dass ein Absinken des HVPG unter diese Werte unter medikamentöser Therapie mit einem nichtkardioselektiven Betablocker um 15% bei Patienten mit Varizen ohne bisherige Blutung das Erstblutungsrisiko (Primärprophylaxe) deutlich reduzieren kann. In der Sekundärprophylaxe sind die Ergebnisse noch deutlicher: Wenn es gelingt, bei Patienten nach Ösophagusvarizenblutung den HVPG um 20% bzw. unter den Cut-off-Wert von 12 mmHg zu senken, ist das jährliche Risiko einer neuerlichen Blutung < 5%. Sowohl eine Ligatur als Sekundärprophylaxe als auch eine TIPS-Implantation haben eine höhere jährliche Rezidivblutungsrate als ein HVPG-Responder auf die medikamentöse Therapie.
Eine weitere große Studie, bei der Patienten nach Varizenblutung innerhalb von fünf Tagen eine HVPG-Messung erhielten, konnte mit dem Cut-off-Wert von 20 mmHg eine deutliche Risikostratifizierung hinsichtlich Überleben, Effektivität endoskopischer Blutstillung, Auftreten einer neuerlicher Blutung und Dauer des Krankenhausaufenthalts einschließlich Intensivstation zeigen. Auch Langzeitstudien mit seriellen HVPG-Messungen konnten zeigen, das der HVPG in der Prognose-Einschätzung bei Patienten mit Leberzirrhose über den »herkömmlichen« Child-Pugh-Score klare Informationen hinsichtlich Überleben geben kann. Patienten, die auf eine medikamentöse Therapie ansprechen, leben bei gleichem Child-Pugh-Score deutlich länger. Sie haben mit weniger Komplikationen wie Aszites, hepatorenales Syndrom und spontan bakterielle Peritonitis sowie hepatische Enzephalopathie.
Risikostratifizierung vor Leberoperationen
Zirrhotische Patienten haben durch eine portale Hypertension ein deutlich erhöhtes Risiko, nach Leberoperationen zu dekompensieren und auch zu versterben. Durch eine HVPG-Messung kann das Risiko eingeschätzt werden: Patienten mit einem HVPG < 10 mg kann man gefahrlos einer Leberoperationen unterziehen, bei Patienten mit einem höheren Druckgradienten sollte an alternative Behandlungsmöglichkeiten bis zur Lebertransplantation gedacht werden.
Literatur:
Bloom S1, Kemp W, Lubel J. Portal hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Intern Med J. 2015 Jan;45(1):16-26. doi: 10.1111/imj.12590.
Quelle: Indirekte Pfortaderdruckmessung: Wird der Lebervenenkatheter wieder modern? Univ.-Doz. Dr. Arnulf Ferlitsch. MEDMIX 12/2008
