Bei Patienten mit nicht tumorbedingten Schmerzen kommen heute oft Opioide zum Einsatz, wobei die sichere und effektive Anwendung einschließlich des Vermeidens einer Opioidabhängigkeit vor großer Bedeutung ist.
Schmerzexperten plädieren weltweit für einen rationalen Umgang mit Opioiden, auch nicht tumorbedingte Schmerzen können beim verantwortungsvollen Einsatz von Opioid-Analgetika wirkungsvoll behandelt werden. Wichtig ist eine sorgfältige Stellung der Indikation sowie eine intensive Betreuung der Patienten. Keinesfalls sollte aus übertriebener Vorsicht bei nicht tumorbedingten Schmerzen den betroffenen Menschen die Langzeittherapie mit Opioiden vorenthalten werden. Denn chronischer Schmerz zerstört die Lebensqualität vieler Menschen und es gibt nur wenige wirksame Optionen zur Behandlung. Opioid-Analgetika sind deswegen eine wichtige therapeutische Option, um akute und chronische Schmerzen in den Griff zu bekommen. Daher sollten diese Analgetika nicht von Haus aus stigmatisiert, sondern sicher und effektiv eingesetzt werden.
Opioide, Opioid-Analgetika, bei nicht tumorbedingten Schmerzen
Opioid-Analgetika werden heute weltweit 7,5-mal häufiger verschrieben als noch im Jahr 1990. Aus schmerzmedizinischer Sicht ist das eine positive Entwicklung, da die zumeist unbegründete, dennoch weltweit verbreitete Angst vor den Nebenwirkungen der Opioide abnimmt. Zuletzt wurde der Einsatz von Opioid-Analgetika wieder verstärkt unter dem Aspekt von Abhängigkeit und Risiken diskutiert, insbesondere auf der Basis von Veröffentlichungen aus den USA, Kanada und Australien.
Die US-Arzneimittelbehörde FDA hatte unlängst die Indikationen für Opioid-Analgetika eingeschränkt und von Herstellern mehr Studien zu Risiken von Missbrauch, Abhängigkeit, übermäßiger Schmerzempfindlichkeit, Überdosierung oder Todesfällen gefordert. Danach hatte auch der Europäische Rat eine Diskussion zum Thema Missbrauch und Abhängigkeit von Medikamenten initiiert, wobei auch hier speziell Opioid-Analgetika im Fokus stand.
In den letzten drei Jahrzehnten gab es jedenfalls in vielen Ländern ein dramatischer Anstieg der Langzeitverschreibung von Opioiden gegen chronische nicht tumorbedingte Schmerzen (CNCP) mit einer erhöhten Rate an nachteiligen Wirkungen wie Abhängigkeit und Überdosierung.
Risikofaktoren für einen problematischen Konsum von Opioiden bei nicht tumorbedingten chronischen Schmerzen
In einer aktuelle fünfjährigen Kohortenstudie mit 1514 Probanden untersuchten Forschende die konsumierten Opioid-Dosen bei Patienten mit nicht tumorbedingten Schmerzen. Im Blickpunkt standen auch eine breite Palette an weiteren potenziellen Störfaktoren bezüglich Opioidkonsum und Abhängigkeit beziehungsweise Substanzmissbrauch.
Risikofaktoren für einen problematischen Konsum der Opioide waren vor allem die hohe Dosis sowie ein jüngeres Alter, psychische Gesundheit und bestehende Substanzprobleme.
Zuvor gab es in den verwendeten medizinischen Datenbanken übrigens keine Studien zum Zusammenhang Opioidmissbrauch mit der pharmazeutischen Opioid-Dosis bei chronischen, nicht tumorbedingten Schmerzen.
US-Daten nicht mit der europäischen Situation vergleichbar
In den USA haben sich die Verkaufszahlen von Opioid-Analgetika zwischen 1999 und 2010 vervierfacht. Das hängt zum Teil damit zusammen, dass früher Schmerzen oft unbehandelt geblieben sind. Aber es gab zum Beispiel auch einen überproportionalen Anstieg bei Verordnungen gegen chronische Muskelschmerzen, die durchaus zu hinterfragen wäre. Vor einigen Jahren sprach man in Nordamerika sogar von einer „Opioid-Epidemie“.
Doch die Daten aus den USA sind nicht auf Europa übertragbar. Das Missbrauchs-Problem ist vorwiegend in Nordamerika und Australien so groß, weil dort ein weniger regulierter Umgang mit Opioid-Verschreibungen gepflegt wird. Hingegen ist in Europa der Zugang durch spezielle Rezeptformulare oder Suchtmittelregister strikt geregelt.
Ein Vergleich aus dem Jahr 2010 zeigte, dass dort der Pro-Kopf-Verbrauch von starken Opioiden in den USA einer Äquivalenzdosis von 693 Morphin ausmacht. Das ist deutlich mehr als in anderen ähnlich wohlhabenden Staaten, wo kontrollierter verschrieben wird: In Dänemark betrugt die Äquivalenzdosis pro Kopf etwa 470, in Deutschland 376, in Großbritannien 335, in Norwegen 266, in Frankreich 220, in den Niederlande 205, in Italien 144 und in Japan 26.
Vor allem aus Nordamerika hört man verstärkt über Probleme mit Opioiden. Diese sind bis heute meist auf unkritische Langzeitverschreibungen zurückzuführen. Denn die verschreibenden Ärzte wählen die Patienten nicht sorgfältig genug aus. Zudem betreuen sie die Betroffenen häufig nur unzureichend. Hier könnte zukünftig die Nutzung von Telemedizin bei der Grundversorgung von Patienten mit chronischen, nicht krebsbedingten Schmerzen und Opioiden Vorteile bieten.
In einzelnen US-Bundesstaaten sollen etwa sogenannte „Pill Mills“ – medizinische Einrichtungen, die kontrollierte Substanzen wie Opioide ohne Rücksicht auf Leitlinien und Indikationen verschreiben – für zahlreiche Opioid-bezogene Todesfälle verantwortlich sein.
Zahlreiche randomisierte kontrollierte Studien bescheinigen, dass Opioide eine hohe Wirksamkeit bei guter Sicherheit bringen. Das gilt nicht nur in der Behandlung von Krebsschmerzen. Sondern auch bei chronischen, nicht tumorbedingten Schmerzen bringen Opioide einen hohen Nutzen.
Nebenwirkungen der Opioide bei nicht tumorbedingten Schmerzen
Langzeitfolgestudien weisen nach, dass die Effektivität der Opioide auch bei längerem Gebrauch nicht nachlässt. Allerdings sind auch die Nebenwirkungen zu beachten: Opioide können unter anderem zu Verstopfung, Übelkeit, Schwindel und Erbrechen führen, langfristig die Unterproduktion der körpereigenen Geschlechtshormone bewirken und unfruchtbar machen. Immunsuppression, Atembeschwerden im Schlaf oder gesteigerte Schmerzempfindlichkeit sind weitere mögliche Folgen.
Eine unbeabsichtigte Überdosierung der Medikamente kann auch tödlich enden. Daher fordern Spezialisten einen angemessenen und verantwortungsvollen Umgang mit Opioiden. Insbesondere, wenn man nicht tumorbedingte Schmerzen damit über einen langen Zeitraum therapiert. Wichtige Ziele einer optimalen Schmerztherapie mit Opioiden sind eine optimale Schmerzlinderung, eine hohe Sicherheit der Therapie, die Vermeidung einer Suchtproblematik und die Sicherstellung der sozialen Teilhabe der Patienten.
Strategien für eine sichere Opioid-Analgetika-Therapie
Unter dem Strich sollten Ärzte sollten sehr darauf achten, ob Opioide für den individuellen Patienten wirklich die beste Wahl ist. Bedeutend ist dabei eine sehr differenzierte Diagnose, weiters müssen alle Risiken bezüglich Begleiterkrankungen, Nebenwirkungen und Medikamentenmissbrauch abgewogen werden.
Sollten Patienten nicht auf eine Opioid-Behandlung ansprechen, sollte diese nicht einfach abgebrochen, sondern ein Opioid-Wechsel erwogen werden. Mögliche Exit-Strategien sollten von Anfang mitgeplant werden. Da sich eine langfristige Opioid-Therapie je nach Dosierung auf viele Organsysteme negativ auswirken kann, empfehlen mehrere Praxis-Leitlinien, ab einem Schwellenwert von 80 bis 120 Milligramm Morphin-äquivalenter Dosierung (MED) pro Tag einen Schmerz-Spezialisten zuzuziehen, ehe man die Therapie fortsetzt.
Entscheidend ist, dass die Opioid-Behandlung laufend überprüft und evaluiert wird. Der Arzt-Patienten-Kontakt darf sich nicht auf das Verschreiben einer Nachfüllpackung beschränken. Hingegen ist eine adäquate Patientenüberwachung ist von großer Bedeutung. Wobei die Behandlung von chronischen Schmerzpatienten immer auf einer multimodalen, interdisziplinären Therapie-Strategie basieren sollte. Opioide sollten nur jene Patienten erhalten, bei denen das Verhältnis von Nutzen und Nebenwirkungen akzeptabel ist.
Literatur:
Cooke A, Castellanos S, Enriquez C, Olsen P, Miaskowski C, Kushel M, Knight KR. Telehealth for management of chronic non-cancer pain and opioid use disorder in safety net primary care. BMC Health Serv Res. 2023 Apr 1;23(1):325. doi: 10.1186/s12913-023-09330-w. PMID: 37005610; PMCID: PMC10067010.
Nadeau SE, Lawhern RA. Management of chronic non-cancer pain: a framework. Pain Manag. 2022 Sep;12(6):751-777. doi: 10.2217/pmt-2022-0017. Epub 2022 Jun 1. PMID: 35642546.
Price-Haywood EG, Burton J, Harden-Barrios J, Bazzano A, Lefante J, Shi L, Jamison RN. Depression, anxiety, pain and chronic opioid management in primary care. Type II effectiveness-implementation hybrid stepped wedge cluster randomized trial. Contemp Clin Trials. 2020 Dec 13:106250. doi: 10.1016/j.cct.2020.106250. Epub ahead of print. PMID: 33326877.
Campbell G, Noghrehchi F, Nielsen S, Clare P, Bruno R, Lintzeris N, Cohen M, Blyth F, Hall W, Larance B, Hungerford P, Dobbins T, Farrell M, Degenhardt L. Risk factors for indicators of opioid-related harms amongst people living with chronic non-cancer pain: Findings from a 5-year prospective cohort study. EClinicalMedicine. 2020 Oct 16;28:100592. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100592. PMID: 33294810; PMCID: PMC7700907.
Degenhardt L, Bruno R, Lintzeris N, Hall W, Nielsen S, Larance B, Cohen M, Campbell G. Agreement between definitions of pharmaceutical opioid use disorders and dependence in people taking opioids for chronic non-cancer pain (POINT). A cohort study. Lancet Psychiatry. 2015 Apr;2(4):314-22. doi: 10.1016/S2215-0366(15)00005-X. Epub 2015 Mar 31. PMID: 26360084.
