Neutropenie ist eine der häufigsten Nebenwirkungen nach einer Chemotherapie bei Krebs, das auftretende Fieber häufige Ursache für Krankenhausaufenthalte.
Insbesondere auf dem Gebiet der unterstützenden Maßnahmen bei Tumorpatienten während der letzten zwei Jahrzehnte wurden in den letzten Jahren enorme Fortschritte erzielt, diverse unterstützende Maßnahmen haben in der gynäkologischen Onkologie breiten Einzug gefunden. Der Begriff Neutropenie beschreibt den Mangel an neutrophilen Granulozyten, die Erkrankung ist eine der häufigsten Nebenwirkungen nach Chemotherapie. Das auftretende Fieber bei Neutropenie ist wiederum eine der häufigsten Ursachen für (prinzipiell vermeidbare) stationäre Krankenhausaufenthalte ambulant chemotherapierter Krebs-Patienten.
Bei Chemotherapie weisen die Patienten häufig zwischen dem 7. und 12. Tag nach der Therapie den tiefsten Wert der Leukozyten bzw. neutrophilen Granulozyten auf (= Nadir). In dieser Zeit sind Blutbild- und klinische Kontrollen notwendig. Nadir-Werte der Neutrophilen unter 500/mm3 führen bei einem beträchtlichen Teil der Patientinnen zu Infektionen.
Klinisches Bild bei Neutropenie
Klinisch präsentiert sich eine Neutropenie vor allem durch Mattigkeit und Abgeschlagenheit, Mundschleimhautentzündung, Schluckbeschwerden und/oder durch Fieber. Ein initial schlechter Zahnstatus begünstigt das Auftreten einer Mundschleimhautentzündung bzw. einer Zahnfleischentzündung.
Maßnahmen bei Neutropenie nach der Chemotherapie von Krebs-Patienten
Eine Mundhygiene mit Zahnpasten, die spezielle Sanguinaria-Extrakte enthalten, hat sich bewährt, wohingegen die Anwendung alkoholischer Mundspüllösungen nicht empfohlen wird.
Die wichtigste supportive Therapie der Neutropenie, üblicherweise bei einer absoluten Neutrophilenzahl deutlich unter 500/mm3 bei zusätzlich bestehenden Symptomen, besteht in der Gabe von Antibiotika und Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktoren (G-CSF).
Bei ca. einem Drittel der Patienten treten als Nebenwirkung der G-CSF-Gabe Knochenschmerzen auf. Sie sind ein Ausdruck der Knochenmarkstimulation. Deshalb sollte parallel zu jeder G-CSF-Gabe automatisch für den Fall von Knochenschmerzen eine Packung Paracetamol verschrieben werden (Dosierung bis 3 x 500mg/Tag).
Febrile Neutropenie
Die febrile Neutropenie wird als Fieber > 38,3°C (bei einmaliger Messung bzw. einer Temperatur > 38°C über mehr als eine Stunde) begleitet von einem Abfall der neutrophilen Granulozyten unter 500/mm3 definiert.
Die Prognose der Neutropenie ist von der Dauer der neutropenischen Phase, der absoluten Neutrophilenzahl, dem Karnofsky-Status, der Art der Grunderkrankung, der Schwere von Begleiterkrankungen und der Tumorlast abhängig. Es besteht eine umgekehrte Relation zwischen dem Tiefstwert der Neutrophilen (Nadir) und der Prävalenz von Infektionen.
Prävalenz von Infektionsherden bei Krebs-Patienten mit Neutropenie nach Chemotherapie
- 25% Patientenanteil: Mundschleimhaut, Pharynxschleimhaut
- 25% Patientenanteil: Lunge, unterer Respirationstrakt
- 15% Patientenanteil: I.v. Katheter-Stellen, Haut, Weichteile
- 15% Patientenanteil: Gastrointestinaltrakt
- 10% Patientenanteil: Perianalregion
- 10% Patientenanteil: Urogenitaltrakt
- 5% Patientenanteil: Nase und Nasennebenhöhlen
In der Tabelle sind die häufigsten Lokalisationen von Infektionsherden bei neutropenischen Patienten aufgelistet.
Bei über 50% aller Patienten mit Fieber unklarer Genese nach Chemotherapie, ist trotz Zuhilfenahme verschiedenster Kulturmedien kein Keim nachweisbar. Nur ca. 30% der Blutkulturen sind positiv. Der Umstand, dass dennoch ca. 65% der Patienten mit neutropenischem Fieber unter Antibiotikatherapie abfiebern, weist darauf hin, dass es sich dabei vorwiegend um bakterielle Infektionen handelt.
Im Vordergrund der Behandlung einer hochgradigen Neutropenie steht die Gabe von Knochenmarks-Wachstumsfaktoren (G-CSF). Das Therapieziel einer antibiotischen Therapie bei Fieber unklarer Genese ist die Erfassung bzw. das Bekämpfen der am häufigsten vorkommenden und mit der höchsten Mortalität behafteten Erreger. Bakterien als Auslöser der Infektionen stammen überwiegend aus dem Darm.
Stufenschema zur Antibiotikatherapie
Dazu wurde von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft ein Stufenschema zur Erst-, Zweit-, und Drittlinientherapie mit Antibiotika erstellt. Besteht eine β-Laktam-Unverträglichkeit, können Fluorochinolone wie Ciprofloxazin i.v. eingesetzt werden. Bei der Therapie mit Aminoglykosiden ist eine regelmäßige Kontrolle der Nierenparameter notwendig. Außerdem ist unteer Umständen mit einer Ototoxizität zu rechnen. Bei Indikation zu einer Imipenemtherapie und gleichzeitig bestehender Niereninsuffizienz ist die Dosis des Penems zu reduzieren.
Praktisches Vorgehen bei Niedrigrisiko-Krebs-Patienten mit Neutropenie < 500/mm3 ohne Infektionszeichen
- Antibiotika p.o.: Ciprofloxacin +/- Amoxicillin/ Clavlansäure
- Evtl. Granulozyten-Kolonie-stimulierende Faktoren (G-CSF oder GM-CSF)
- Überwachung von klinischen Symptomen (Anamnese, Fieber, sichtbare Infektionszeichen)
- Tägliche Kontrolle des Differentialblutbildes
- Tägliche ambulante physikalische Kontrolle
Mit der Antibiotika-Erstlinientherapie sind die gram-negativen Keime meist gut abgedeckt. Durch die Peneme wird auch Pseudomonas erfasst. Kommt es unter der Erstlinientherapie mit Antibiotika nicht zum Abfiebern des Patienten, sind dafür meist gram-positive Keime (vorwiegend Staphylokokken) verantwortlich. In diesem Fall kommt zusätzlich Vancomycin zum Einsatz.
Klinisch ist bei Fehlen des Abfieberns innerhalb von 48 bis 72 Stunden nach Einleitung einer i.v. antibiotischen Therapie bei febriler Neutropenie besonders an die Entwicklung eines pneumonischen Infiltrats zu denken. Bei der Drittlinientherapie mit Amphotericin B ist auch auf eine mögliche Nephrotoxizität zu achten. Gründe, eine empirische Antibiotikatherapie bei Fieber unklaren Ursprungs umzustellen, können einen fokaler Infektionsherd, die Isolierung spezifischer Erreger, persistierendes Fieber > 5 Tage, und eine rasche Verschlechterung des Allgemeinzustandes darstellen.
Letztere ist oft auf gram-negative Erreger zurückzuführen. Mit einer initialen Fluorchinolon-Therapie, beispielsweise mit Ciprofloxacin, können Pseudomonas- und bestimmte gram-positive Keime nicht erfasst worden sein. In einem solchen Fall kann eine Imipenem-Behandlung Abhilfe schaffen.
Literatur:
Zeng F, Li T, Xia C, et al. Efficacy of Joungal in preventing febrile neutropenia induced by platinum-based doublet chemotherapy in lung cancer [published online ahead of print, 2020 Jun 23]. Ann Palliat Med. 2020;apm-19-531. doi:10.21037/apm-19-531
Li S, Liu J, Guo H, et al. Trends in the use of primary prophylactic colony-stimulating factors and neutropenia-related hospitalization in elderly cancer patients receiving myelosuppressive chemotherapy in the USA: 1995-2015. Support Care Cancer. 2020;28(6):2637-2649. doi:10.1007/s00520-019-05080-w
David C. Dale. How I diagnose and treat neutropenia. Curr Opin Hematol. 2016 Jan; 23(1): 1–4. doi: 10.1097/MOH.0000000000000208.
Quelle:
Supportive medikamentöse Maßnahmen in der gynäkologischen Onkologie. Univ. Prof. Dr. Edgar Petru, Dr. Christoph Benedicic, Dr. Susanne Schwarz, Dr. Petra Baumgartner, Dr. Andreas Hüll, Dr. Sissy Graf. MEDMIX 7-8/2006
