Neurorehabilitation bei Parkinson

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Die Neurorehabilitation bei Parkinson will ­Patienten helfen, mit Lähmungen, Orientierungs-, Gedächtnis-, Wahrnehmungs-, Sprech- und Sprachstörungen ­umgehen zu können.

Die Inzidenz von Morbus Parkinson steigt mit höherem Lebensalter an; das Lebenszeitrisiko, an Parkinson zu erkranken, liegt bei 1,5%. Bisher konnte eine medikamentöse Neuroprotektion in keiner klinischen Studie nachgewiesen werden. Parkinson ist eine unheilbare progressive Krankheit, die Lebensqualität und Selbstständigkeit der Betroffenen können aber durch eine adäquate Behandlung sehr stark verbessert werden. Bezüglich der dopaminergen Behandlung von Parkinson stellt L-dopa weiterhin die effektivste Behandlung von Bewegungsstörungen dar. Eine Langzeit-Behandlung geht jedoch mit motorischen Komplikationen (Fluktuationen und Dyskinesien) einher. Mit fortschreitender Erkrankung entwickeln die Patienten außerdem Symptome, die mit L-dopa nur unzureichend behandelt werden können, etwa eine plötzliche Blockade der Bewegung (Freezing), autonome Dysfunktion, Würgen, Dysarthrien, Stürze und Demenz. Letztere muss in der Neurorehabilitation sehr beachtet werden.

In der Neurorehabilitation bei Parkinson Co-Morbiditäten und Einnahme weiterer Medikamente sowie erhöhtes Risiko einer kognitiven Beeinträchtigung und Demenz beachten

Bei der Behandlung eines älteren Parkinson-Patienten sollten Co-Morbiditäten und die Einnahme weiterer Medikamente ebenso wie das erhöhte Risiko einer kognitiven Beeinträchtigung und Demenz beachtet werden. Zusätzlich zu einem höheren Lebensalter wurden weitere Faktoren identifiziert, die auf zukünftige Demenzen bei Parkinson-Patienten hindeuten, insbesondere die Schwere und Form extrapyramidaler Symptome (posturale Instabilität und Gehschwierigkeiten), das Vorhandensein von Halluzinationen und eine leichte geistige Beeinträchtigung bereits bei den Basis-Tests.

Eine Abnahme der geistigen Leistungsfähigkeit und Demenzen stellen hohe Risikofaktoren für die Entwicklung von Halluzinationen dar. Zu beachten ist in dieser Hinsicht vor allem, dass sowohl Demenzen als auch Halluzinationen eine Einschränkung der Behandlungsmöglichkeiten der motorischen Symptome mit sich ziehen. In der Behandlung motorischer Symptome bei älteren Patienten mit normaler kognitiver Funktion ohne Halluzinationen kann das gesamte Spektrum an zur Verfügung stehenden Anti-Parkinson-Medikamenten angewendet werden. Dopamin-Agonisten sollten jedoch bei älteren Menschen immer mit Vorsicht gegeben werden, auch wenn sie in der Monotherapie bei der Vermeidung von Dyskinesien eine wichtige Rolle spielen. Im Gegensatz zu L-Dopa besteht bei ihrer Verwendung ein erhöhtes Risiko für psychiatrische Nebenwirkungen.

Weitere Nebenwirkungen, die bei älteren Patienten häufig vorkommen, sind Ödeme an den Fußgelenken, Schläfrigkeit tagsüber und eine Verschlechterung des Freezing-Effekts. Aus diesem Grund wird bei älteren Patienten meist L-dopa zum Einstieg empfohlen. Zur Behandlung von motorischen Fluktuationen können Medikamentenkombinationen mit Rasagilin (MAO-B-Hemmer), Entacapon oder Tolcapon (COMT-Hemmer) zur Anwendung kommen. Ein Behandlungseinstieg mit Selegilin oder Rasagilin ist möglich, aber weniger effektiv als der Einstieg mit L-dopa alleine. Anticholinerge Medikamente sollten älteren Parkinson-Patienten nicht verschrieben werden! Ein operativer Eingriff wie die Tiefe Hirnstimulation (DBS), bei welcher der bilaterale Nucleus subthalamicus durch ein Implantat stimuliert wird, ist beim Großteil der älteren Patienten nicht indiziert. Patienten, bei denen eine Tiefe Hirnstimulation als sinnvoll erachtet wird, sollten unter 70 Jahre alt sein, auf L-dopa gut anschlagen, keine Abnormitäten des Gehirns am MRI aufweisen und keine ausgeprägten depressiven Symptome oder ein starkes Nachlassen der geistigen Leistungsfähigkeit zeigen.

Während verschiedene Medikamenten-Kombinationen notwendig sein können, um eine adäquate Verbesserung der motorischen Komplikationen zu erzielen, gibt es mehrere neue Darreichungsmöglichkeiten, welche eine kontinuierliche Abgabe des Medikaments ermöglichen und bei der Behandlung von schweren motorischen sowie zum Teil auch nicht-motorischen Fluktuationen und Dyskinesien zielführend sind. DA-Agonisten können als Tabletten mit einer verlängerten Abgabedauer (Ropinirol, Pramipexol), über transdermale Pflaster (Rotigotin), oder über Pumpen (Apomorphin, Lisurid), welche die Medikamente kontinuierlich sub­cutan applizieren, verabreicht werden. Angesichts des Risikos vor allem von psychiatrischen Nebenwirkungen durch DA-Agonisten scheint die enterale Verabreichung von L-dopa über eine PEG-Sonde die am besten geeignete und effektivste Behandlungsoption für ältere Patienten mit schweren Fluktuationen darzustellen. Bei akuten Akinesien können Sulphat-Infusionen verwendet werden, wobei aber aufgrund möglicher psychiatrischer Nebenwirkungen mit Vorsicht vorgegangen werden muss.

Eine Hospitalisierung auf der Intensivstation ist in diesem Fall anzuraten. Zusätzlich zum Dopamin scheinen auch weitere Neurotransmitter in Morbus Parkinson eine Rolle zu spielen: Defizite in den cholinergischen, noradrenergischen und serotonergischen Sys­temen beeinflussen das Krankheitsbild und die Progression von Parkinson und das Management der Krankheit. Zur Behandlung von affektiven, kognitiven, sensorischen, autonomen sowie Verhaltens-Symptomen steht eine Reihe von non-dopaminergischen Optionen zur Verfügung. Generell ist die Behandlung der Non-Motor-Symptome schwieriger als jene der Motor-Symptome, und sie haben großen Einfluss auf die Lebensqualität des Patienten.

 

Halluzinationen und Demenzen sind Hauptrisikofaktoren für Pflegeheim-Einweisung

Halluzinationen und Demenzen stellen einen Hauptrisikofaktor für die Einweisung in ein Pflegeheim sowie eine erhöhte Sterblichkeit dar. Zielführend ist hier ein multidisziplinärer Ansatz mit Physiotherapie, logopädische Behandlung, Beschäftigungstherapie, Unterstützung im Alltag etc. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine dopaminerge Therapie mit L-dopa bei älteren Parkinson-Patienten das Mittel der Wahl darstellt. Ist die Wirkung nicht mehr ausreichend oder entwickeln sich Dyskinesien, ist meist eine zusätzliche Therapie mit Entacapon oder Rasagilin zu empfehlen. DA-Agonisten sollten mit Vorsicht gegeben werden; von anticholinerger Medikation wird abgeraten. Eine DBS-Operation ist für ältere Patienten meist weniger gut geeignet. Sind dopamin-abhängige Symptome mit herkömmlichen Medikamenten-Kombinationen nicht gut in den Griff zu bekommen, kann die enterale Verabreichung von L-dopa eine effektive Option darstellen.

Falls es zu Halluzinationen oder Psychosen kommt, sollten zuerst auslösende Faktoren unter Kontrolle gebracht werden und die gleichzeitige Gabe vieler Medikamente sollte möglichst reduziert werden. Anti-Parkinson-Medikamente – außer L-dopa – sollten langsam abgesetzt, die tägliche L-dopa-Dosis wenn möglich verringert werden. Bei Nichtansprechen kann eine Therapie mit atypischen Antipsychotika (Quetiapin, Clozapin) und/ oder Acetylcholinesterase-Hemmern (Rivastigmin) begonnen werden. Bei Demenzen wird Rivastigmin empfohlen; auch die Gabe von Memantin kann probiert werden. Diese Maßnahmen sind wichtig, um die Reorganisation des Nervensystems in die richtigen Bahnen zu lenken; pathologischen Reorganisationsprozessen, die etwa zu Spastizität führen, soll vorgebeugt werden.

Quelle: Neurorehabilitation bei Parkinson. Medmix 09-2009, S20-21.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23312662

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Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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