Management von Dialysepatienten

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Dr. Darko Stamenov
Dr. Darko Stamenov
MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

Für Dialysepatienten ist die Dialyse ist ein schwerer Einschnitt im Leben, auch wenn man schon jahrelang über seine Nierenerkrankung Bescheid weiß.

Die Dialyse, sowohl die klassische Hämodialyse als auch die alternative Bauchdialyse (CAPD), ist bei Dialysepatienten bis zu einem Alter von 65–70 Jahren meist nur eine Übergangslösung, bis ihnen eine Nierentransplantation wieder eine neue Lebensqualität ermöglicht. Es gibt somit prinzipiell drei Formen der Nieren­ersatz­therapie, wobei für ältere Dialysepatienten (über 65–70 Jahre) und für viele Dialysepatienten mit einer schweren Zusatzerkrankung (Typ-II-Diabetes mit Folgeschäden) eine Transplantation oft nicht mehr möglich ist.

Da in den letzten zwei Jahrzehnten die Zahl der älteren Patienten und zugleich die Zahl der Diabetiker im chronischen Dialyseprogramm drastisch zugenommen hat (40% aller Neuzugänge sind Diabetiker, meist mit einer diabetischen Glomerulosklerose), ist bei einem großen Anteil der Dialysepatienten die Lebenserwartung noch immer gering und die Lebensqualität deutlich verringert.

 

Dialysepatienten vorbereiten

Ein entscheidender Schritt für die Lebensdauer eines Dialysepatienten ist die rechtzeitige Vorstellung bei einem Nephrologen oder in einem Nephrologischen Zentrum. Die Betreuung durch einen Nephrologen soll bereits früh erfolgen, spätestens wenn der Kreatinin-Spiegel auf >3mg/dl angestiegen ist. Ein entscheidender Schritt ist die rechtzeitige Vorbereitung des Patienten zur Dialysetherapie, dazu gehört vor allem die zeitgerechte Anlegung eines Cimino-Shunts primär, wenn möglich am Unterarm als Gefäßzugang für die Hämodialyse und ebenso die rechtzeitige Implantation eines Peritoneal (PD)-Katheters in die Bauchhöhle zum Ein- und Auslass der Spüllösungen. Da ein Cimino-Shunt 3–4 Wochen Zeit benötigt, bis er sich ausreichend ausgedehnt hat, ist der Zeitpunkt der Shuntanlage rechtzeitig zu treffen. Dasselbe gilt für den PD-Katheter, der ebenfalls 3–4 Wochen Zeit braucht, bis er dicht eingewachsen ist. Durch die rechtzeitige Durchführung dieser Maßnahmen erspart man sich bei Dialysebeginn die ansonsten notwendige Anlage eines Dialyse-Kavakatheters als Übergangsmaßnahme. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass eine frühzeitige Vorstellung bei einem Nephrologen, zumindest sechs Monate vor Dialysebeginn, zu einer besseren Überlebensrate der Patienten während der ersten zwei Jahre nach Dialysebeginn führt. Die Planung ist somit für den Patienten ein entscheidender Faktor (siehe Tab. 1).

Vorbereitung zur Dialysetherapie

  • Patienteninformation – Teilnahme an Prädialyse-Schulung
  • Durchuntersuchung – Entscheidung über Nierenersatztherapie
  • Voruntersuchungen bei geplanter Nierentransplantation
  • Zeitgerechte Cimino-Shunt-Anlage bei geplanter Hämodialyse
  • Zeitgerechte PD-Katheter-Implantation bei geplanter CAPD

Tabelle 1

 

Beginn der Dialysetherapie

Ein wichtiger Schritt ist auch die Entscheidung über den Zeitpunkt des Dialysebeginns. Mehrere Kriterien sind dabei zu berücksichtigen: Eine eindeutige Indikation ist das Auftreten von Urämiesymptomen (gastrointestinale Beschwerden, Perikarditis) unabhängig von der Nierenfunktion. Weiters ein Abfall der GFR auf 10–12ml/min bzw. auf 12–14ml/min bei Diabetikern; bei gutem EZ und Beschwerdefreiheit ist allerdings in Einzelfällen ein Zuwarten gerechtfertigt. Malnutrition bzw. ein Hyperkatabolismus, erkennbar bei einer sog. Protein catabolic rate (PCT) < 0,9 ist eine Indikation zur Dialyse unabhängig von den Nierenfunktionsparametern. Als potenter prognostischer Parameter wird auch der Albumin-Spiegel als Marker für den Ernährungsstatus verwendet. Das früher häufige Abwarten bis zum Auftreten von Urämiesymptomen hatte den Nachteil einer länger dauernden Erholungsphase und eines rascheren Verlustes der Residualfunktion der Nieren, hatte aber den Vorteil, dass die Patienten durch die Verbesserung des Allgemeinbefindens nach den ersten Dialysen die Dialysetherapie rascher akzeptierten (siehe auch Tab. 2).

Indikation zum Dialysebeginn

  • Gastrointestinale Urämiesymptome (Inappetenz, Erbrechen)
  • Urämische Perikarditis (Indikation für intensivierte Hämodialyse)
  • Nierenfunktion: GFR-Abnahme auf 12–14ml/min bei Diabetes, GFR 10–12ml/min bei Nichtdiabetikern
  • Katabolismus: schlechter Ernährungszustand: Protein catabolic rate reduziert (PCR < 0,19)
  • Ausnahme: GFR niedrig, aber Ernährungsstatus gut (CPR > 0,9)

Tabelle 2

Die Auswahl des Gefäßzugangs bei der Hämodialyse ist heute vielfältiger als in früheren Jahren durch die Einführung der tunnelierten Cava-Katheter – z.B. Pern cath bei Patienten ­ohne Shunt-Möglichkeiten UA und OA sowie OS-Bereich. Diese tunnelierten Katheter sind Langzeitkatheter und bei ca. 10% der Dialysepatienten eine Alterna­tive für Cimino-Shunts. Der Nachteil dieser Katheter sind häufigere Infektionen.

 

Risiko bei Dialysebeginn

Während der ersten drei Monate der Dialyse sind ältere und herzinsuffiziente Patienten sowie Diabetiker besonders gefährdet. Kreislaufstabilität mit Neigung zur Hypotonie bei der Dialyse ist ein häufiges und in seiner Bedeutung nicht zu unterschätzendes Problem. Oft treten symptomatische Blutdruckabfälle relativ plötzlich und ohne Vorzeichen auf. Das Spektrum der Beschwerden variiert dabei von leichter Übelkeit bis zur Bewusstlosigkeit.

Letztendlich sind wiederholte hypotone Krisen während der Dialysebehandlung ein ungünstiger Prädiktor für die Langzeitprognose der Patienten. Darüber hinaus ist die Dialysebehandlung prädestiniert für das Auftreten oder die Verschlechterung von Herzrhythmusstörungen. Ursache dieser Komplikationen ist der notwendige, aber völlig unphysiologische Flüssigkeitsentzug mittels Ultrafiltration. Die resultierende erhebliche Herz-Kreislaufbelastung birgt ein großes Risiko für das Auftreten kardiovaskulärer Komplikationen. Alle Dialyse-assoziierten Komplikationen sind in Tab. 3 zusammengefasst.

Dialysekomplikationen

  • Shuntstenose (Dialyseinsuffizienz), Shuntinfektion (Sepsisgefahr)
  • Blutdruckabfall bei Hämodialyse (besonders bei forzierter Ultrafiltration)
  • Blutdruckanstieg bei Hämodialyse (bei 10% der Dialysepatienten)
  • Herzrhythmusstörungen (Gefahr des Sudden death)
  • Hypoglykämie bei Diabetikern (besonders bei glucosefreiem Dialysat)
  • Historisch: Hartwasser-Syndrom (Hypernatriämie), Hyperthermie (Dialyse-Maschinendefekt) und Dysäquilibrium-Syndrom

Tabelle 3

 

Überwachung von Risikopatienten

Für kreislaufstabile Patienten genügt die übliche Blut­druck­mes­sung (vor Dialysebeginn, zwei- bis dreimal während der Dialyse sowie am Ende) um eine Kreislaufüberwachung zu gewährleisten. Für Patienten mit kardiovaskulären Begleiterkrankungen oder Diabetiker mit Angiopathie und Neuropathie ist dieses Monitoring aufgrund der eingeschränkten kardiovaskulären Regulationsfähigkeit und der Neigung zu Kreislaufinstabilitäten unzureichend. Eines der neuen Modelle für ein nichtinvasives Online-fähiges Kreislauf-Monitoring funktioniert auf der Basis von Bioimpedanzmessungen von Parametern der kardialen und peripheren Pulswellen. Ein derartiges System gewährleistet eine kontinuierliche Überwachung bei höchstmöglichem Komfort für Patienten und Personal und liefert eine Reihe diagnostischer Informationen über den kardiovaskulären Status des Patienten. Für ein solches Monitoring-System werden am Patienten 12 EKG-Elektroden angebracht.

Weiterhin erfolgten zur Kreislaufüberwachung des Patienten automatische Blutdruckmessungen in zehnminütigen Intervallen. Beim Auftreten von Komplikationen, wie z.B. hypotonen Episoden, wurden zusätzliche Blutdruckmessungen vorgenommen. Aus den kontinuierlich erfassten Parametern der kardialen und peripheren Pulswelle erfolgte eine auto­matische Online-Signalverarbeitung und Parameteranalyse, sodass eine Mittelwertberechnung und eine Trendanalyse realisiert werden konnten.

 

Management des kardiovas­kulären Risikos bei Dialyse

Neben den klassischen vaskulären Risikofaktoren Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes und Rauchen spielen auch nicht-klassische Risikofaktoren im Stadium der Dialysepflichtigkeit eine wichtige Rolle – vor allem Inflammation und oxydativer Stress. Die bei Dialysepatienten hohe kardiovaskuläre Mortalität manifestiert sich am häufigsten im Sudden death. Der Myokardinfarkt folgt erst in zweiter Linie.

Neben der klassischen KHK müssen bei Urämie auch die Sympathikusüberaktivierung, die kardiale Fibrose und die hohe Inzidenz der Herzinsuffizienz bedacht werden. Besonders bei gleichzeitiger Herzinsuffizienz ist die Prognose schlecht. Eine Behandlung der Risikofaktoren ist wichtig, insbesondere die Blutdrucksenkung, fraglich sind jedoch die optimale Diabeteseinstellung und die Therapie mit Statinen (4D-Studie). In Tab. 4 sind die Präventionsmaßnahen gegen die Makroangiopathie zusammengefasst.

Kardiovaskuläre Prävention bei Dialysepatienten

  • Blutdrucksenkung, Blockade des RAAS, Betablockade (Sympathikusüberaktivierung)
  • Diabeteseinstellung (bei Typ-II-Diabetes nicht gesichert)
  • Statine bei Hypercholesterinämie (nicht gesichert)
  • r-HuEPO? Aspirin? Folsäure? Antioxydantien Vit. C, Vit. E? (nicht gesichert)
  • Kontrolle der Phosphatämie, Kontrolle des Kalzium-Phosphat-Produkts und des PTH
  • Vermeidung einer Malnutrition (induziert Inflammation) Dysäquilibrium-Syndrom

Tabelle 4

 

Dialysequalität und -quantität

Die Dauer der Hämodialyse­therapie pro Woche hängt von der Restdiurese des Patienten ab. Üblicherweise werden 12 (3×4) Stunden pro Woche als Mindestdauer empfohlen, bei guter residualer Nierenfunktion genügen anfangs 8 (2×4) Stunden, bei fehlender Restfunktion können 12 Stunden/Woche auch zu wenig sein. Die idealste Therapie wäre täglich 2 Stunden Hämo­dialyse. Ein messbarer Parameter für die Dialysequalität und zugleich -quantität ist das Kt/V, ein Parameter der Harnstoffelimination, gefordert wird ein Kt/V von 1,2-1,6: Ein Kt/V > 1,6 bringt keine Steigerung der Dialyse-Effizienz.

Die Hämodialyse ist in den ersten Stunden am effektivsten, wobei vorwiegend kleinmolekulare Substanzen wie Krea­tinin und Harnstoff eliminiert werden. Zur Beurteilung der Effizienz eines Dialysators zur Elimination von Urämietoxinen dient auch die Phosphat-Clearance. Zur Beurteilung der Clearance von Mittelmolekülen, die vorwiegend für die Urämie-Symptome verantwortlich sind, wird meist die Vit. B12-Clearance verwendet. Die Effizienz einer Hämodialyse kann aufgrund der Harnstoff­kinetik weniger durch eine Erhöhung der Dialysedosis, sondern durch Erhöhung der Dialysefrequenz gesteigert werden.

 

Ernähung bei Hämodialyse

Zum Management der Dialysepatienten gehört auch die Gewährleistung einer ausreichenden Kalorienzufuhr (30–35kcal/kg pro Tag) und 1,2g Eiweiß/kg pro Tag nach den Empfehlungen der National Kidney Foundation (K/DOQI-Richtlinien). Die Erhebung des Ernährungsstatus ist möglich durch eine Ernährungsanamnese, den SGA-Test (subjective global assessment) und das Nutritional risk screening.

Ein weiterer Parameter für die Dialysequalität und die Ernährung ist der Serum-Albuminspiegel, der vor allem als ein prognostischer Faktor und weniger als Ernährungsparameter zu betrachten ist. Auch der BMI ist ein prognostischer Parameter. Zu einer adäquaten Behandlung von Dialysepatienten gehört somit auch ein normaler Ernährungsstatus mit Albumin > 4.000 mg/dl und BMI > 21 kg/m2. Bei Werten darunter ist die Sterblichkeit der Patienten erhöht.

Quelle: Management von Dialysepatienten. Univ.-Prof. Dr. Georg Biesenbach. MEDMIX 6/2007

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