Lysetherapie bei Schlaganfall bei speziellen Patienten auch nach 4,5 Stunden sinnvoll

Auch bei größerem Zeitfenster von bis zu neun Stunden kann in speziellen Fällen die Lysetherapie bei Schlaganfall zur Behandlung von Blutgerinnseln im Gehirn. © Lightspring / shutterstock.com

Auch bei größerem Zeitfenster von bis zu neun Stunden kann in speziellen Fällen die Lysetherapie bei Schlaganfall zur Behandlung von Blutgerinnseln im Gehirn. © Lightspring / shutterstock.com

Auch nach dem gängigen Zeitfenster von 4,5 Stunden profitieren spezielle, mittels Bildgebung identifizierte Patienten von der Lysetherapie bei Schlaganfall.

Wenn durch ein Blutgerinnsel akut verstopftes Hirngefäß eine Mangeldurchblutung (Ischämie) des entsprechenden Gehirnareals verursacht, entwickelt sich ein ischämischen Schlaganfall. Um dann bleibende Schäden zu vermeiden, mussten Experten bisher innerhalb von maximal 4,5 Stunden die Blutversorgung wiederherstellen. Dies geschieht durch Entfernung und Auflösung des Gerinnsels, wobei man hierzu medikamentös die intravenöse Lysetherapie bei Schlaganfall einsetzt. Allerdings erreichen viele Patienten nicht rechtzeitig genug eine spezialisierte Klinik mit Schlaganfallstation, der sogenannten Stroke Unit. Eine aktuelle Studie konnte allerdings unlängst zeigen, dass man mittels spezieller Bildgebung auch nach diesem Zeitfenster noch Patienten identifizieren kann, die von einer Lysetherapie bei Schlaganfall profitieren können.

 

Der ischämische Schlaganfall

In den meisten Fällen verursacht ein Blutgerinnsel, ein Thrombus, einen ischämische Schlaganfall durch den akuten Verschluss einer Gehirnarterie. Man spricht auch von einem Hirninfarkt. Hingegen ist beim wesentlich selteneren hämorrhagischen Schlaganfall eine Hirnblutung die Ursache.

Wenn eine Hirnregion nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird, kommt es zur Schädigung von Gehirngewebe oder zum Absterben von Gehirnzellen. Die Therapie besteht dann darin, die Blutversorgung möglichst bald wiederherzustellen, um zumindest eine Zunahme des Infarktes zu verhindern.

 

Die intravenösen Lysetherapie bei Schlaganfall soll das Blutgerinnsel auflösen

Mit der intravenösen Lysetherapie bei Schlaganfall wird der Thrombus medikamentös aufgelöst. Ärzte sprechen dabei von einer Rekanalisation. Bei Verschlüssen großer Hirnarterien, wo oft eine Lyse nicht ausreichend wirkt, kann in spezialisierten Kliniken mittels eines Gefäßkathetereingriffes eine Thrombusentfernung erfolgen (interventionelle Thrombektomie).

Im Grunde genommen bestand ein Zeitfenster von ungefähr 4,5 Stunden für die intravenöse Lysetherapie bei Schlaganfall. Für den Nutzen einer späteren Behandlung gab es keinen Nachweis.

Deswegen konnte kann man sehr viele Patienten auch nicht lysieren, weil man diese nicht schnell genug in eine entsprechend spezialisierte Klinik, einer Stroke Unit, bekam.

Unter dem Strich erhalten beispielsweise nur etwa 20% aller Patienten mit Schlaganfall in Deutschland Leitlinien entsprechend im bewährten Zeitfenster mit einer Lysetherapie behandelt.

Schwierig ist die Situation besonders bei Patienten, bei denen der Zeitpunkt des Schlaganfalls nicht bekannt ist. Und zwar weil er beispielsweise im Schlaf auftrat. Dabei spricht man auch von Wake-up-Strokes. In der WAKE-UP-Studie konnten Ärzte dazu bereits zeigen, dass allerdings viele dieser Schlaganfall-Patienten deutlich von einer Lysetherapie profitieren können.

 

Zeitfenster im Blickpunkt: Metaanalyse zur Lysetherapie bei Schlaganfall häufiger möglich

Ein unlängst in der renommierten Fachzeitschrift „The Lancet“ publizierten Metaanalyse untersuchte, ob man mit einer speziellen Bildgebung diejenigen Schlaganfall-Patienten identifiziert werden können, die auch in einem größeren Zeitfenster von einer Lysetherapie profitieren können. Die Diagnostik zeigt dabei durch Darstellung der Durchblutung des Gehirn bestehende Chance auf, auch wenn der Schlaganfall schon länger als 4,5 Stunden zurückliegt.

Die Studie erfolgte anhand von Patienteneinzeldaten aus den drei Studien „EXTEND“, „ECASS4-EXTEND“ und „EPITHET“. Es handelt sich dabei um Studien mit Patienten am einem Alter von 18 Jahren mit ischämischem Schlaganfall. Die Betroffenen wurden randomisiert mit dem Thrombolyse-Medikament Alteplase oder mit Placebo behandelt, obwohl ihr Symptombeginn länger als 4,5 Stunden zurücklag.

Dabei hatten alle eine spezielle bildgebende Diagnostik mit einem sogenannten Schlaganfall-MRT (Perfusions-Diffusions-MRT) oder ein Perfusions-CT erhalten, um das Ausmaß des Infarkts sowie „Risikogewebe“ darzustellen. Das heißt man untersuchte zusätzlich gefährdetes, minderdurchblutetes Hirngewebe.

 

Detail-Ergebnisse

Primär erfasst wurde das funktionelle Ergebnis (Outcome) nach drei Monaten – bestmögliches Ergebnis war ein mRS-Score (“modified Rankin scale“) mit einem Wert von 0-1. Das entspricht einer vollständigen oder fast vollständigen Rückbildung der neurologischen Ausfälle. Die Patientengruppen waren hinsichtlich Alter und klinischem Schweregrad der Symptome adjustiert worden.

Das Sicherheitsprofil umfasste als wichtigstes Outcome Todesfälle und Einblutungen in das Infarktareal, zu denen es im Rahmen der Lysetherapie bei Schlaganfall durch die „Blutverdünnung“ kommen kann.

Von insgesamt 414 Patienten hatten 213 (51%) eine Lysetherapie erhalten und 201 (49%) Placebo. In der Lyse-Gruppe erreichten 36% der Patienten das primäre Outcome (mRS-Score 0-1), in der Placebogruppe dagegen nur 29%. Damit war die Chance (odds ratio=OR), ein optimales funktionelles Ergebnis zu erreichen, in der Lysegruppe fast doppelt so hoch (OR 1,86, p=0,011) wie in der Placebogruppe.

Schließlich waren Infarkteinblutungen unter einer Lyse signifikant häufiger als bei Placebobehandlung (5% versus weniger als 1%, OR 9,7). Dabei verstarben 18 von 201 (9%) der Patienten in der Placebogruppe. In der Lysegruppe 29 von 213 (14%). Der Unterschied war statistisch nicht signifikant (p=0,66). Deswegen schlussfolgern die Autoren der Arbeit, dass der Gesamtnutzen das Risiko des beschriebenen Vorgehens überwiegt.

 

Blutungsrisiko versus Lysetherapie

Im Grunde genommen muss man natürlich das Blutungsrisiko immer gut gegen den möglichen Nutzen der Lysetherapie abwiegen. Beispielsweise kann ein erhöhtes Risiko bestehen, wenn der Patient sehr alt ist. Oder wenn der Erkrankte bereits früher schon einen Schlaganfall oder eine Hirnblutung hatte. Aber auch bei nicht ausreichend eingestelltem Bluthochdruck oder einer Blutungsneigung beziehungsweise Gerinnungsstörung ist das Risiko für Komplikationen höher. Das gilt schließlich auch, wenn bereits blutverdünnende Medikamente eingenommen werden.

Dazu zeigt eine neue Studie, dass bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall, die einen systemischen rekombinanten Gewebeplasminogenaktivator (rt-PA) erhalten, das Risiko einer Sekundärblutung nur bei 1 bis 7% liegt. Fibrinogenkonzentrate sind eine sichere therapeutische Option zur Wiederherstellung des Fibrinogenspiegels bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall und Thrombolyse-assoziierter Blutung.

 

Time is Brain

Im Grunde genommen kann die Schlaganfall-spezifische Bildgebung mittels MRT oder CT jene Risikopatienten identifizieren, die bei einem ischämischen Schlaganfall auch nach über viereinhalb, bis maxmial neun, Stunden beziehungsweise bei unbekanntem Zeitfenster noch von einer Lysetherapie profitieren können. Denn die bildgebenden Untersuchungen zeigen, ob noch minderdurchblutete Gehirnareale vorhanden sind, die das Risiko der späten Lyse rechtfertigen.

Natürlich gilt nach wie vor, dass Patienten mit Schlaganfall so schnell wie möglich in eine geeignete Spezialklinik müssen. Experten sprechen von »Time is Brain«. Im Grunde genommen unterstreicht deswegen das Zeitfenster von 4,5 Stunden nach wie vor die Dringlichkeit einer Lysetherapie bei Schlaganfall. Jedenfalls sollte man auch bei Verdacht auf Schlaganfälle, die unbemerkt über Nacht aufgetreten sein könnten, umgehend den Rettungsdienst rufen.


Literatur:

Barra ME, Feske SK, Sylvester KW, et al. Fibrinogen Concentrate for the Treatment of Thrombolysis-Associated Hemorrhage in Adult Ischemic Stroke Patients. Clin Appl Thromb Hemost. 2020;26:1076029620951867. doi:10.1177/1076029620951867

Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F et al.; WAKE-UP Investigators. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N Engl J Med 2018; 379 (7): 611-22

Campbell BCV, Ma H, Ringleb PA, et al. Extending thrombolysis to 4·5-9 h and wake-up stroke using perfusion imaging. A systematic review and meta-analysis of individual patient data [published correction appears in Lancet. 2020 Jun 20;395(10241):1906]. Lancet. 2019;394(10193):139-147. doi:10.1016/S0140-6736(19)31053-0

Ma H, Parsons MW, Christensen S, et al. A multicentre, randomized, double-blinded, placebo-controlled Phase III study to investigate EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits (EXTEND). Int J Stroke. 2012;7(1):74-80. doi:10.1111/j.1747-4949.2011.00730.x

Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, et al. Thrombolysis guided by perfusion imaging up to 9 hours after onset of stroke. N Engl J Med 2019; 380: 1795–803

Amiri H, Bluhmki E, Bendszus M, et al. European Cooperative Acute Stroke Study-4: extending the time for thrombolysis in emergency neurological deficits ECASS-4: ExTEND. Int J Stroke 2016; 11: 260–67

Ringleb P, Bendszus M, Bluhmki E, et al. Extending the time window for intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke using magnetic resonance imaging-based patient selection. Int J Stroke. 2019;14(5):483-490. doi:10.1177/1747493019840938

Davis SM, Donnan GA, Parsons MW, et al. Effects of alteplase beyond 3 h after stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET). A placebo-controlled randomised trial. Lancet Neurol 2008; 7: 299–309


Quelle: Deutsche Gesellschaft für Neurologie

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