Leishmaniasen – mit weltweit etwa 12 Millionen Betroffenen ein globales Problem – sollte man systemisch therapieren, eine lokale Behandlung setzt eine Spezienbestimmung voraus.
Leishmaniasen lassen sich mit ihrem breiten Spektrum im Krankheitsverlauf nach geographischen Regionen und den hauptsächlichen Symptomen in die cutanen Leishmaniasen der Alten Welt, die viszeralen der Tropen und Subtropen und die mucocutanen Leishmaniasen der Neuen Welt einteilen. Derzeit sind weltweit etwa 12 Millionen Menschen in 88 Ländern aller Kontinente (mit Ausnahme von Australien!) mit Leishmanien infiziert.
Die Erreger der Leishmania spec. sind Flagellaten mit einem Kinetoplasten, der in ein Mitochondrium integriert ist, in dem er seine Position je nach der Morphe wechselt. Leishmanien gehören zu den Trypanosomatiden.
Vektoren der Erkrankung sind bei allen Leishmaniasen Schmetterlingsmücken (Phlebotominen, Sandflies). Der in Südamerika vorkommende Subtyp gehört zur Gattung Lutzomyia, 2 bis 3 mm lange Insekten mit schwachem Flugvermögen, die während des Tages entweder exophil in Nagetierbauten und Baumhöhlen, oder endophil in Bodennähe in Räumen verweilen, ehe sie in der Dämmerung und Nacht ausschwärmen.
Holzfäller und Plantagenarbeiter besonders Leishmaniasen gefährdet
Die begrenzte Flugfähigkeit der Phlebotominen bedingt eine fokale Verbreitung der Leishmaniasen; diese sind ursprünglich Zoonosen. Ihr natürliches Reservoir sind Höhlen bauende Kleinsäuger in Steppen und Savannen, im tropischen Regenwald primär baumlebende Säuger, wie z.B. das Faultier. Sie bilden silvatische Zyklen. Holzfäller und Plantagenarbeiter sind besonders infektionsgefährdet. Am Boden lebende Säuger bilden sekundäre Reservoire und bewirken in der Nähe menschlicher Siedlungen peridomestische Zyklen. In rein domestischen Zyklen kann der Hund miteinbezogen sein.
Die Erreger werden beim Saugakt der weiblichen Schmetterlingsmücken an einem infizierten Blutspender aufgenommen und unterliegen im Magen einem Vermehrungs- und Verwandlungsprozess, der letztendlich zur Blockade der Magenpassage führt. Dadurch gelangen die metazyklischen promastigoten Infektionsformen der Leishmanien beim Versuch der neuerlichen Blutaufnahme in den Stechrüssel und den gesetzten Stichkanal und werden über Regurgitation übertragen. Die Parasiten vermehren sich intrazellulär solange durch Zweiteilung, bis die befallenen Makrophagen zerplatzen, wodurch das Agens diesen Vorgang in neu befallenen Zellen wiederholen kann.
Genus und Subtyp der Leishmanien, ebenso wie der immunologische Status und die Immunantwort des betroffenen Menschen entscheiden über das entstehende Krankheitsbild mit verschiedenen pathologischen Substraten und variabler Prognose. So unterscheidet man zwischen der metastasierenden „Espundia“ des Amazonasbeckens und den gutartig verlaufenden Formen wie etwa „Pian bois“ in Guyana, „Uta“ in den Andenregionen oder „Ulcera de los Chicleros“ in Mexiko. Jeder Erscheinungsform liegt ein definierter Subtyp von L. brasiliensis oder L. mexicana zugrunde. Weil morphologisch keine Unterschiede der Parasiten bestehen, werden die Erreger mittels Analyse der Isoenzyme und der DNA typisiert.
Klinik der Leishmaniasen
Als gemeinsame Erscheinung aller Leishmanien-Erkrankungen gilt das Leishmaniom – eine juckende Papel mit erythematösen Hof. Diese Hauteffloreszenzen sind an Körperteilen lokalisiert, die unbedeckt und den Lutzomya-Stichen besonders ausgesetzt sind.
Die Inkubationszeit beträgt neun Tage bis neun Monate, ein Prodromalstadium findet sich selten, wenn, dann sind es unspezifische Darmstörungen und unregelmäßige Temperaturerhöhungen. Meist wächst die Läsion zu einem derben Knoten heran, der zentral ulceriert, nässt, später von einer dicken Kruste bedeckt ist.
Auch ohne Therapie heilt diese Hauterscheinung unter Narbenbildung ab oder geht langsam in einen chronischen, lokal destruierenden Prozess über, der mittels lymphogener Aussaat kleine Sekundärläsionen setzen kann (Pian bois, Chiclerogeschwür). Ist bei vielen Formen damit das Krankheitsgeschehen beendet oder lokal umschrieben, kommt es im Falle der Espundia bei einem hohen Prozentsatz der Infizierten nach 1-20 Jahren zu einer hämatogenen Metastasierung in die Schleimhäute des Nasen-Mund-Bereiches mit nachfolgender Destruktion von Weichteilen, Knorpel und Knochen. Diese morphologischen Veränderungen führen zu Epistaxis, Dysphagie, Dyspnoe. Sekundärinfektionen sind eine häufige Todesursachen.
Diagnose der Leishmaniasen
Eine exakte Diagnose ist nur unter zu Hilfenahme labordiagnostischer Maßnahmen möglich:
- Direkter Leishmanien-Nachweis durch Herstellung eines „Slit Skin Smears“ aus den Randpartien der Hautläsion
- Leishmanien-Montenegro-Test: intradermale Injektion einer Suspension von Leishmanien in Phenol; als positiv wird erachtet, wenn an der Injektionsstelle eine granulomatöse Verhärtung entsteht.
- Züchtung auf NNN-Nährböden (Novy-Nicolle-MacNeal Agar). Die aus Gewebe gewonnenen promastigoten, lebhaft beweglichen Leptomonas-Formen sind in Subkulturen anzüchtbar.
Therapie der Leishmaniasen
Amerikanische Hautleishmaniasen sollten grundsätzlich systemisch behandelt werden, da die Gefahr einer Aussaat der Erreger in die Schleimhäute besteht. Eine Lokalbehandlung darf nur nach einer Speziesbestimmung erfolgen, nämlich dann, wenn Erreger der brasiliensis-Gruppe als Infektionserreger ausgeschlossen werden konnten.
Zur Chemotherapie stützt man sich auf 5-wertige Antimon-Präparate – Pentamidin und Amphotericin B werden eingesetzt. Studien mit einem oral verabreichten Hexadecylphosphocholin Miltefosin haben gute Heilungsraten erzielt.
Prävention der Leishmaniasen
Repellentien und ein feinmaschiges Moskitonetz schützen vor Schmetterlingsmücken. An windigen Stellen besteht aufgrund ihrer schlechten Flugeigenschaften kaum eine Infektionsgefahr. Vermeiden sollte man in den betroffenen Gebieten das freie Campen ohne Moskitonetz. Wer in einer baulichen Unterkunft schlafen kann, sollte die oberen Stockwerke bevorzugen.
Literatur:
Okwor I, Uzonna J. Social and Economic Burden of Human Leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg. 2016 Mar;94(3):489-93. doi: 10.4269/ajtmh.15-0408. Epub 2016 Jan 19. PMID: 26787156; PMCID: PMC4775878.
Quellen:
http://www.who.int/leishmaniasis/en/
http://www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis/
Bild: Leishmaniạsen sind durch Einzeller – so genannten Leishmanien – hervorgerufene Infektionskrankheiten, die durch Sandmücken übertragen werden. © Gustavo Frazao / shutterstock.com / AFCOM – Montage
