Ursache der Schizophrenie auf der Spur

Um die Schizophrenie-Ursache ranken sich zahlreiche Theorien, das Verständnis dieser komplexen Erkrankung wird aber immer detaillierter.

Trotz der verbesserten Diagnosekriterien ist die Schizophrenie eine Erkrankung mit bemerkenswerter Heterogenität der Symptomatik und des Verlaufs, die enorme Komplexität der Zusammenhänge wird aber immer besser erkennbar. Wer, so wie der Autor, vor mehr als 30 Jahren begonnen hat, psychiatrisch zu arbeiten, weiß, das es eines der heißen Themen der damaligen Zeit war: Was ist Schizophrenie? Eine organische Erkrankung, die, genetisch bedingt, einen eigengesetzlichen Verlauf nimmt und die einzig und alleine durch Neuroleptika behandelbar ist? Oder eine umweltbedingte Störung, die durch Traumatisierungen in der ganz frühen Kindheit, durch eine »schizophrenogene Mutter«, »Double-bind«-Kommunikation oder andere verrückt-machende Familiensysteme verursacht ist und daher psychotherapeutisch zu behandeln ist? Oder am besten gar keine Krankheit, sondern nur ein krankmachendes Etikett, das missliebigen Menschen angeheftet wird, am besten zu beheben, wenn man die Psychiatrie abschafft?

Zentraler Begriff Vulnerabilität

Den jungen Kollegen heute bleibt die Vehemenz (aber auch der Unterhaltungswert) dieser Diskussionen erspart. Unser Verständnis der Schizophrenie ist heute abgeklärter. Die oben angeführten psychologischen und soziologischen Theorien haben sich empirisch zumeist nicht belegen lassen, was aber nicht heißt, dass soziale Faktoren keinen Einfluss hätten. Und im biologischen Bereich gibt es zahlreiche differenzierte Forschungsansätze, die auch das Versprechen in sich tragen, die biologischen Konsequenzen sozialer und psychologischer Prozesse besser zu verstehen. Trotz der stark verbesserten Reliabilität der Diagnose Schizophrenie durch die operationalisierten Diagnosekriterien im DSM-III/IV und ICD-10 bleibt die Schizophrenie eine Erkrankung von bemerkenswerter Heterogenität der Symptomatik und auch des Verlaufes. Der Anteil an Patienten mit langfristig positivem Verlauf in den Studien variiert stark – im Mittel liegt er bei einem Viertel der Patienten. Noch vielfältiger wird das Bild, wenn man über die Grenzen der definierten Erkrankung hinausgeht und auch Abortivformen miteinbezieht – die sogenannten Störungen des schizophrenen Spektrums (dazu rechnet man u.a. schizophreniforme Störungen, akute polymorphe psychotische Störungen, schizotype Persönlichkeitsstörung).

Der zentrale Begriff ist Vulnerabilität – eine Disposition, schizophrene Symptome zu entwickeln, die stark genetisch determiniert ist und durch Umweltfaktoren modifiziert werden kann. Diese Vulnerabilität kann klinisch stumm sein, sich in subsyndromal ausgeprägten Symptomen oder Störungen des schizophrenen Spektrums oder dem Vollbild der Schizophrenie äußern. Unspezifische belastende Ereignisse, sei es im körperlichen oder im psychosozialen Bereich, bekommen durch die Interaktion mit dieser Vulnerabilität einen besonderen pathogenen Stellenwert. Andererseits können protektive Faktoren im Individuum oder in der Umwelt die Vulnerabilität reduzieren. Bezüglich der Fragen, worin diese Vulnerabilität besteht und auf welchem Weg sie die Entstehung von Schizophrenie begünstigt, sind im letzten Jahrzehnt bedeutende Fortschritte erzielt worden. Allerdings ist für alle zu nennenden Risikofaktoren anzumerken, dass ihr Effekt meist gering ist (Erhöhung des Risikos um den Faktor 2-3) und sie jeweils nur bei einem kleinen Teil der Patienten zu finden sind, sodass wir auch hier von einer großen Heterogenität der Ursachen ausgehen müssen.

Neuronale Entwicklungsstörung

Im Gegensatz zur früheren Konzeption, dass Schizophrenie eine Erkrankung ist, die erst in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter beginnt, gibt es zahlreiche Hinweise dafür, dass die Disposition zur Erkrankung, zumindest bei einem Teil der Betroffenen, schon intrauterin entsteht. Schädliche Einflüsse, wie Infektionen oder Unterernährung der Mutter im zweiten Trimenon der Schwangerschaft, erhöhen das Risiko des Kindes, an Schizophrenie zu erkranken. Aber auch Komplikationen bei der Geburt erhöhen das Risiko. Aus Kohortenstudien konnte man erkennen, dass Kinder, die später an Schizophrenie erkrankten, sich von klein auf durch eine verzögerte motorische Entwicklung, weniger soziale Interaktionen und schlechtere Schulleistungen von ihren Altersgenossen unterschieden – Veränderungen, deren Ausmaß allerdings so diskret und unspezifisch ist, dass sie zwar bei der Untersuchung großer Kollektive statistisch nachweisbar sind, im Einzelfall aber nicht ausreichen, um Risikopersonen identifizieren zu können. Einige Untersuchungen zeigten Veränderungen der Zellschichtung im Cortex von Hippocampus und Frontalhirn bei Schizophrenen. Man leitete daraus die Hypothese ab, dass eine Ursache der Schizophrenie Unregelmäßigkeiten bei der Einwanderung der Neurone in die Großhirnrinde sind, was zu einer Störung der Vernetzung der verschiedenen Zellsysteme führt. Diese gestörte »connectivity« kann beim Kind zu den geschilderten diskreten Veränderungen führen und beim Erwachsenen die Grundlage für die psychotische Dekompensation darstellen.

Suche nach beteiligten Genen

Das Risiko, an Schizophrenie zu erkranken, ist zehnmal höher, wenn ein Angehöriger ersten Grades ebenfalls betroffen ist. Aus Zwillingsstudien weiß man, dass dieses Risiko vor allem durch genetische Faktoren und nicht durch die geteilte Umwelt transportiert wird. Ausgehend von diesen Befunden sind große Anstrengungen unternommen worden, jene Gene zu finden, die maßgeblich für die Entwicklung der Schizophrenie verantwortlich sind. Die Proteine Dysbindin (kodiert auf Chromosom 6) und Neuregulin (kodiert auf Chromosom 8), beide sind verantwortlich für neuronale Plastizität, haben zuletzt die größte Beachtung gefunden. Leider ließen sich von den weit über 100 verschiedenen in Assoziationsstudien gefundenen Kandidatengenen nur wenige auch in Folgeuntersuchungen replizieren. Mit Sicherheit kann man heute nur sagen, dass es höchst unwahrscheinlich ist, dass Schizophrenie durch ein einziges Gen vermittelt wird und dass es wahrscheinlich ist, dass viele verschiedene Gene beteiligt sind. Wahrscheinlich ist auch, dass das bloße Suchen nach den Genen zu kurz greift und dass man auch die Prozesse, die die Gene steuern und die daraus resultierenden Proteine miteinbeziehen muss, wobei Umweltfaktoren offenbar einen Einfluss auf die Aktivierung von Genen haben.

Externe Einflüsse bei Schizophrenie

Ungünstige soziale Verhältnisse (wie Arbeitslosigkeit, geringes Einkommen, geringer Wohnraum, etc.) erhöhen das Risiko für Schizophrenie ebenso wie Störungen der familiären Kommunikation sowie in der Stadt (vor allem Großstadt) geboren zu werden und zu leben. Der bislang stärkste beobachtete Effekt unter den sozialen Faktoren kommt der sozialen Marginalisierung zu, wie es bei Minderheiten und Migranten der Fall ist. Bei Einwanderern erhöht sich durchschnittlich das Risiko für Schizophrenie in der ersten Generation um den Faktor 3, in der zweiten Generation um den Faktor 4,5. Besonders betroffen sind Migranten schwarzer Hautfarbe bei weißer Mehrheitsbevölkerung.

Symptome einer gestörten Informationsverarbeitung

Schizophrenie-Patienten zeigen kognitive Störungen in mehreren Bereichen wie Aufmerksamkeit, episodischem Gedächtnis, Arbeitsgedächtnis und exekutiven Funktionen. Elektophysiologisch sind zahlreiche Paradigmen entwickelt worden, die Informationsverarbeitung quantifizierbar machen, z.B. in Form von ereigniskorrelierten evozierten Potentialen. In vielen dieser Untersuchungen zeigen Schizophrene abnorme Werte, und zwar sowohl Personen in akuten Krankheitsphasen (»state-marker«) als auch in Phasen ohne psychotischer Symptomatik (»trait-marker«). Nahe Angehörige Schizophrener weisen in solchen Untersuchungen oft auch veränderte Werte in geringerem Ausmaß auf. Viele der schizophrenen Symptome lassen sich daher gut als Resultat einer zugrunde liegenden Störung der Informationsverarbeitung interpretieren.

Eine faszinierende Theorie der schizophrenen Störung liegt in der Annahme, dass sie Folge einer irregulären Aktivität der Verbindung zwischen der Area ventralis tegmentalis (VTA) und dem Nucleus accumbens ist. Die Neurone der VTA schütten immer dann am N. accumbens Dopamin aus, wenn irgendetwas besonders ist – sie generieren Bedeutung, sind gewissermaßen der Textmarker des Gehirns, wo alle Erlebnisse, die etwas Besonderes sind, gekennzeichnet werden. Interessanterweise greifen fast alle Suchtmittel direkt oder indirekt an dieser Struktur an und stimulieren sie (was offenbar das Wesen von Suchtmittel ist: Substanzen, die sich eine besondere Bedeutung für unser Leben durch diese Stimulation erzwingen können). Für die Schizophrenie liegt die Bedeutung dieser Struktur darin, dass sie irregulär, ohne entsprechenden Anlass aktiv ist – für den Betroffenen entstehen besondere Bedeutungen in sinnleeren Kontexten, ein Zustand der fast zwangsläufig zur Entwicklung von Wahnideen führt, um das Sinnlose irgendwie begreifbar zu machen.

Die wichtigsten Forschungsinstrumente stellen die modernen strukturellen und funktionellen bildgebenden Verfahren, genetischen Untersuchungen sowie die neurophysiologischen und neuropsychologischen Untersuchungen dar. Wahrscheinlich sind die psychotischen Symptome der Schizophrenie – Wahn, Halluzinationen, Denkstörungen – zu unspezifisch, um die zugrunde liegenden Pathomechanismen aufzuspüren. Man kann sie mit einem Fieberzustand vergleichen, wie dieser können auch die psychotischen Symptome viele Ursachen haben, selbst innerhalb des Störungsbildes, das wir heute als Schizophrenie bezeichnen. Die wahrscheinlich fruchtbarste Forschungsstrategie ist die Suche nach »Endophänotypen«, das sind gut messbare Auffälligkeiten, die sich bei Schizophrenen gehäuft finden, wie z.B. Veränderungen der Augenfolgebewegungen, des Volumens bestimmter Hirnareale, der elektrophysiologischen Antworten auf diverse Reizmuster oder der kognitiven Leistungen. Bei diesen, sozusagen in einer tieferen Schicht als die psychotischen Symptome liegenden Funktionsstörungen, könnte es eher gelingen, die dafür verantwortlichen Gene zu identifizieren.

Abbildung 1 zeigt diese hypothetischen Zusammenhänge: Genetische Faktoren führen zu Veränderungen basaler Mechanismen der Informationsverarbeitung, die in der Kombination mit anderen derartigen Veränderungen die Vulnerabilität darstellen. In Interaktion mit günstigen oder ungünstigen Umweltfaktoren entsteht ein Kontinuum von Störungen, das von einem Zustand ohne klinisch fassbare Störung, über minimale, subsyndromale Veränderungen ohne Krankheitswert, zu Störung des schizophrenen Spektrums, bis hin zur Schizophrenie reicht.

Die »menschlichste« aller Krankheiten

Schizophrenie wird von den meisten Menschen als etwas Fremdes und schwer Einfühlbares wahrgenommen. Die moderne Sicht bringt sie uns näher: Schizophrenie als Störung der Informationsverarbeitung – jenes unendlichen komplexen Vorganges, der uns erlaubt zu erkennen, zu planen und zu kommunizieren und der so selbstverständlich funktioniert, dass wir uns im Alltag kaum je darüber Gedanken machen. Erst wenn sich Probleme einstellen, merken wir an der Vielfalt der Störungsbilder die darunterliegende Komplexität. Es sind gerade die höchsten Funktionen, die, die uns am meisten zum Menschen machen, die bei der Schizophrenie betroffen sind. Die Schizophrenie ist damit gewissermaßen die »menschlichste« aller Krankheiten. Wir sollten etwas dankbarer sein, dass dieses Wunderwerk in unserem Kopf so erstaunlich häufig gut funktioniert. www.oesg.net