Kortikoide in der Notfallmedizin und bei ­klarer Indikation

Kortikoide waren früher noch vielseitiger eingesetzte Notfallmedikamente. © sfam_photo / shutterstock.com

Kortikoide waren früher noch vielseitiger eingesetzte Notfallmedikamente. © sfam_photo / shutterstock.com

Mit richtiger Anwendung, Dosierung, sind die Wirkungen von Kortikoiden in der Notfallmedizin sehr wichtig, und Nebenwirkungen lassen sich so vermeiden.

Kortikoide waren früher sehr vielseitig eingesetzte Notfallmedikamente, Präparate mit Kortison wie die Glukokortikoide gibt es mittlerweile seit vielen Jahrzehnten. In den ersten Jahren wusste man wenig über die Wirkungen und Nebenwirkungen der Kortikoide sowie über die sachgerechte Verwendung und die jeweils richtige Dosierung. Doch umfassende Erkenntnisse in den letzten Jahrzehnten haben dazu geführt, dass man Kortikoide heute speziell bei ­einigen bestimmten Indikationen einsetzt. Dazu gehören vor allem akuten allergischen Reaktionen – insbesondere dem anaphylaktischen Schock. Weiter als Kortikoid-Spray in respiratorischen Notfallsituationen wie schwerem Asthma, schweren akuten COPD-Exazerbationen und Lungenödem durch Reizgasinhalation. Schließlich kommen Kortikoide auch bei Hyperkalzämie und in speziellen Fällen beim septischen Schock zum Einsatz.

 

In der Notfallmedizin Kortikoide häufig

Nach Sedativa und Sympathomimetika setzt man heutzutage in der Notfallmedizin jedenfalls Kortikoide am häufigsten ein. In einem Notfallkoffer sollten nach Rossi et al. (1990) ein Kortikoid für die Injektion (z.B. 100 und 500 mg Prednisolon Amp.), Kortikoide für die Substitution (z.B. 100 mg Hydrocortison Amp.) und ein Kortikoid-Spray vorhanden sein.

Bei der Behandlung mit Kortikoide verringert die gängige Regel, »Möglichst hohe Dosen für möglichst kurze Zeit«, das Risiko von Nebenwirkungen. Hinsichtlich einer Störung des adrenalen Regelkreises und bezüglich der Folgen eines Hyperkortisonismus. Risikofaktoren für Komplikation sind allen voran Infektionen. Aber auch bei peptischem Ulkus, Psychosen und Diabetes mellitus ist Vorsicht geboten.

Man kann unter Berücksichtigung der Äquivalenzdosen alle Kortikoide verabreichen. Wichtig ist, dass der Notarzt Dosis, Präparat und Zeitpunkt der Verabreichung des Kortikoids dokumentiert sowie auch kommuniziert.

 

Bei welchen Indikationen die Wirkungen der Kortikoide Sinn machen

Aufgrund einer vermuteten unspezifischen antitoxischen Wirkung wurden Kortikoide früher bei Vergiftungen sehr oft angewandt – heutzutage nur noch in einigen, pharmakologisch sinnvollen Fällen, wie beispielsweise bei Vitamin-D-Vergiftungen. Kortikoide werden wegen ihres Antagonismus zu Vitamin D fast als Antidot angesehen und sollen daher bei Therapie der Hyperkalzämie eingesetzt werden.

In der Behandlung von Rauchgasvergiftungen kommen sie praktisch nur noch nach einer Rauchgasinhalation zur Anwendung. Der Patient sollte dabei zuerst mehrere Hübe eines kurzwirkenden Kortikoid-Sprays erhalten, dann 1 bis 2 Hübe alle 10 min., wodurch manchmal ein Lungenödem vermieden werden kann. In weiterer Folge ist eine mindestens 24-stündige Überwachung notwendig.

Auch beim Reizgassyndrom der oberen Luftwege sollten dem Patienten zunächst mehrere Hübe, dann 1 bis 2 Hübe alle 10 Minuten, später stündlich inhalative Kortikoide verabreicht werden (meist wird eine Spraydose verbraucht).

Ist ein Lungenödem eingetreten, müssen Kortikoide hochdosiert und systemisch appliziert werden: 500–1000 mg Prednisolon i.v., falls erforderlich nach 6, 12 und 24 Std. wiederholen. Danach zwei Tage lang je 150 mg pro Tag. In den nachfolgenden Behandlungstagen je 75 mg über den Tag verteilt. Danach sollte das Prednisolon stufenweise abgebaut und auf eine Therapie mit inhalativen Kortikoiden umgestiegen werden.

Bei der Therapie des schweren Asthmaanfalls kommen Kortikoide gemeinsam mit Bronchospasmolytika und Sauerstoff zum Einsatz. Beta2-Sympathomimetika sollen mit Spacer appliziert werden, um – bei Gleichwertigkeit mit der früher üblichen Anwendung von Ultraschall- oder Drüsenverneblern – durch den Inhalationsweg die systemischen Nebenwirkungen so gering wie möglich zu halten.

In verschiedenen, mittlerweile etliche Jahre zurückliegenden Studien kam es durch den Einsatz von Kortikoiden beim akuten Myokardinfarkt in weiterer Folge zu malignen Herzrhythmusstörungen. Auch der Nutzen einer Kortikoid-Behandlung beim kardiogenen Schock konnte bis heute nicht gesichert werden, wobei Studien mit mittel bis sehr hochdosierten Kortikoiden (Grammbereich!) nach wie vor im Gange sind. Nach dem derzeitigen Wissensstand sollten Kortikoide bei Myokardinfarkt und kardiogenem Schock nicht zum Einsatz kommen.

 

Septischer Schock

Noch immer oder schon wieder ist der Einsatz von Kortikoiden beim septischen Schock sinnvoll. Früher war der septische Schock eine sichere Indikation für den Einsatz der Kortikoide. Nach gegenteiligen Untersuchungen von Bone et al. (1987) wurde deren Anwendung nicht mehr empfohlen. Trotzdem wurde aufgrund klinischer Erfahrungen der Einsatz von Kortikoiden immer wieder untersucht. Verschiedene aktuelle Untersuchungen brachten schlussendlich auch ein Umdenken. Denn es zeigte sich z.B., dass Low-dose-Steroide bei Sepsis durchaus einen konstanten positiven Effekt haben, teilweise sogar die Mortalitätsrate senken können.

Neben der wesentlich geringeren Kortikoid-Dosis waren hier allerdings auch Therapiebeginn und Therapiedauer verglichen mit früheren Studien unterschiedlich: Statt Therapiebeginn bereits nach zwei Stunden über einen durchschnittlichen Zeitraum von einem Tag, wurden Kortikoide jetzt erst nach 23 Stunden und dann über einen Zeitraum von durchschnittlich sechs Tagen gegeben. Wobei es zu einem Paradigmawechsel kam.

Kortikoide werden beim septischen Schock heute nicht wegen ihrer antiphlogistischen beziehungsweise immunsuppressiven Wirkung verwendet. Sondern sie kommen im Sinne einer Kortisol-Substitutionstherapie bei »relativer NNR-Insuffizienz« zum Einsatz. Und zwar aufgrund der Annahme, dass die normale Nebennierenrinde (NNR) bei sehr starken Stress-Situationen, wie dem septischen Schock, nicht mehr in der Lage ist, ausreichend Kortisol zu produzieren (»Relative akute NNR-Insuffizienz«).

Unter dem Strich ist der septische Schock mit einer höheren Sterblichkeit verbunden. Die Verwendung von Steroiden kann zwar beispielsweise den Bedarf an Vasopressoren verringern. Die aktuelle Literatur legt aber nahe, dass Kortikoide die Sterblichkeit nicht verbessern. Dazu sind aber weitere Studien erforderlich sind.


Kortikoiden zur Notfalltherapie

Akute Abstoßungskrise nach Organtransplantation: 500 – 1.000 mg Prednisolon

Bei Akuter Erblindung bei Riesenzell-Arteriitis: 1.000 mg Prednisolon evtl. mehrmals

Akute Nebenniereninsuffizienz: Addison-Krise, akute Nebennierenblutung, akute Hypophysenvorderlappeninsuffizienz bzw. hypophysäres Koma, akute Krise bei AGS, sowie akute Stresssituationen bei Patienten mit durch Kortikoidtherapie supprimiertem adrenalen Regelkreis: 100 mg Hydrocortison (wenn nicht verfügbar: 25 – 50 mg Prednisolon) mit rascher i.v. Infusion von NaCl

Akutes Hyperkalzämiesyndrom: Bei Vitamin-D – Vergiftung, Hämoblastosen, Sarkiodose oder Tumoren: 250 mg Prednisolon

Akute Stenosen der oberen Luftwege: bei Quincke-Ödem, Pfeiffer’schem Drüsenfieber, Insektenstich in der Zunge: 100 – 250 mg Prednisolon

Akute thyreotoxische Krise: 100 mg Hydrocortison (wenn nicht verfügbar: 25 – 50 mg Prednisolon)

Anaphylaktischer Schock: durch Röntgenkontrastmittel, Insektenstiche, Arzneimittel, etc.:
250 – 1.000 mg Prednisolon

Bedrohlicher Transfusionszwischenfall: 500 – 1.000 mg Prednisolon

Infektiös-toxischer Schock (dagegen nicht septischer Schock): 1000 – 2.000 mg Prednisolon  (evtl. nach 4 Std. wiederholen)

Myxödemkoma: 100 mg Hydrocortison (wenn nicht verfügbar: 25 – 50 mg Prednisolon)

Status asthmaticus: (100 -) 250mg Prednisolon

Toxisches Lungenödem: 250mg Prednisolon

Nach Reizgasinhalation: (zur Prophylaxe genügt inhalative Therapie)


Anaphylaktischer Schock

Im Grunde genommen erfasst die Anaphylaxie – die Maximalvariante einer allergischen Sofortreaktion – den ganzen Körper. In allen Stadien der Behandlung anaphylaktoider Reaktionen – bis zum anaphylaktischen Schock – spielen Kortikoide eine wichtige Rolle. Der anaphylaktische Schock beruht auf einer generalisierten Antigen-Antikörperreaktion vom Soforttyp, Ursache ist die Freisetzung von Histamin, Serotonin, Bradykinin aus den Mastzellen.

Ein anaphylaktischer Schock ist eine lebensgefährliche Situation. Wenige Sekunden bis Minuten nach Allergenkontakt kommt es zu Juckreiz am ganzen Körper, Flush , Urtikaria, Ödemen, Bronchospasmus, Schwindel, Krämpfen, Urin- und Stuhlabgang. Der Blutdruck fällt ab bis zum Herz- Kreislaufstillstand. Die häufigsten Auslöser sind Medikamente, Nahrungsmittel, Naturlatex und Insektengift, bereits ein Bienenstich oder eine Erdnuss reichen aus.

Bei Medikamenten sind besonders Betalactam-Antibiotika, Röntgenkontrastmittel und nichtsteroidale Antirheumatika häufige Auslöser. Allergische Reaktionen im Rahmen einer Hyposensibilisierung sind ebenfalls zu nennen.

Bereits wenige Minuten nach Allergiekontakt beginnen anaphylaktische Reaktionen (es wurden nur Einzelfälle mit verzögerten Symptomen erst nach Stunden beschrieben), sie laufen jedoch individuell unterschiedlich ab.

 

Symptome beim anaphylaktischen Schock

Die ersten Anzeichen sind oft subjekive Symptome wie Kribbeln an Händen, Füßen und im Genitalbereich; Gaumenjucken und Unwohlsein oder Unruhe. Die Urtikaria – mit Entwicklung stark juckender Quaddeln, manchmal auch mit Angioödem oder Flush – ist ein besonders charakteristisches Symptom.

Gastrointestinale Symptome sind Übelkeit und Erbrechen, auch krampfartige Bauchschmerzen und Durchfall zählen dazu. Atemnot kann sich im unteren Respirationstrakt (durch Bronchospasmus) entwickeln und mit einem Engegefühl in der Brust verbunden werden, oder auch auf eine Obstruktion des oberen Respirationstraktes hindeuten und sich als eine Art Fremdkörpergefühl oder Heiserkeit bemerkbar machen.

Schwerwiegend und lebensbedrohlich sind kardiovaskuläre Symptome. Vasodilatation und die Verminderung des Herzminutenvolumens führt zu ­Hypotonie, Tachykardie, Arrhythmie und Mikrozirkulationsstörung, bis hin zum Schock. Tritt eine Anaphylaxie ein, ist frühzeitiges Erkennen für eine geeignete Therapie notwendig, verschiedene Zustände wie Epilepsie. Herzinfarkt oder Lungen­embolie müssen differential­diagnostisch abgegrenzt werden.

Anaphylaktischer Schock und Kortikoide

Am Anfang der Schock­behandlung steht die Orientierung über die Vitalmaßnahmen des Patienten, die klassische ABC-Regel sollte angewendet werden. Zusätzlich sollte bei einem anaphylaktischen Schock die so genannte »AAC-Regel« durchgeführt werden.

Wichtig ist eine geeignete Lagerung – ­liegend mit hochgelagerten Beinen. Auch wenn der Patient ­unter ständiger Beobachtung stehen soll, ist es unbedingt ­erforderlich, Hilfe (etwa eine Schwester oder ggf. einen Notarzt) zur ­Hilfe zu holen.

Nächste Maßnahme ist das Anlegen eines venösen, sicheren Zugangs und die Applikation von Volumen (kristalloide Lösungen: z.B. physiologische Kochsalzlösung, Ringer-Lösung). Ab Schweregrad II wird aufgrund eines Membranstabilisierenden Effekts bereits nach 10 – 30min die systemische Gabe von Kortikosteroiden (250 – 1.000mg Prednisolon intravenös) empfohlen.

Es gibt Hinweise, dass ihr frühzeitiger Einsatz das Auftreten eines so genannten »Spätschocks« (biphasischer Schock) nach einigen Stunden verhindert.

 

Mögliche Nebenwirkungen bei äußerliche Anwendung von Kortikoiden

Unter dem Strich gehören vor allem Haarwurzel-Entzündungen, weiße Flecken aufgrund leichter Pigmentstörungen der Haut sowie Schwangerschaftsstreifen (Dehnungsstreifen) zu den häufigsten Nebenwirkungen einer äußerlichen Therapie mit Kortikoide.

Viele Menschen fürchten sich aber vor allem vor einer Hautverdünnung. Eine solche hautverdünnende Wirkung kann sich beispielsweise durch Spinnennetz artige erweiterte Äderchen auf der Haut äußern, man spricht von Teleangiektasie. Wenn man allerdings Kortikoid-Präparate richtiger anwendet und dosiert, dann ist das Risiko für solche Nebenwirkungen sehr gering. Außerdem beruhigt sich für gewöhnliche die Haut wieder, wenn man die Behandlung bei Anzeichen einer Hautverdünnung beendet.

Im Grunde genommen muss man die Dosierung des Kortikoid-Präparats bei der äußerlichen Anwendung der Beschaffenheit, Dicke und Empfindlichkeit der Haut an der betroffenen Stelle anpassen, um Nebenwirkungen zu vermeiden.


Literatur:

Long B, Koyfman A. Controversies in Corticosteroid use for Sepsis. J Emerg Med. 2017 Nov;53(5):653-661. doi: 10.1016/j.jemermed.2017.05.024. Epub 2017 Sep 12.

Thabet A, Greenfield T, Cantor RM. Corticosteroid use in management of pediatric emergency conditions. Pediatr Emerg Med Pract. 2018 Mar;15(3):1-16. Epub 2018 Mar 1.

Puar TH, Stikkelbroeck NM, Smans LC, Zelissen PM, Hermus AR. Adrenal Crisis: Still a Deadly Event in the 21st Century. Am J Med. 2016 Mar;129(3):339.e1-9. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.08.021. Epub 2015 Sep 9.

Walters JA, Tan DJ, White CJ, Wood-Baker R. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 19;3:CD006897. doi: 10.1002/14651858.CD006897.pub4.


Quelle: Kortikoide in der Notfallmedizin. OA Dr. Susanne Neuhold. MEDMIX 7-9/2005.

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