Komplikationen nach Nierentransplantation

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Probleme nach Nierentransplantation werden in Funktionsstörungen in den ersten drei Monaten und nach den ersten drei Monaten eingeteilt.

Komplikationen nach Nierentransplantation (NTX) sind abhängig vom Zeitpunkt des Auftretens, sie lassen sich wie folgt unterteilen: Funktionsstörungen in den ersten drei Monaten (»early graft dysfunction«) und nach den ersten drei Monaten (»late graft dysfunction«). Zusätzlich gibt es die primäre Funktionsstörung (»delayed kidney graft function«), der verzögerter Funktionsbeginn dauert üblicherweise 3 bis 30 Tage.

 

Verzögerter Transplantat-Funktionsbeginn

Eine »delayed kidney graft function« liegt vor, wenn nach der Nierentransplantation noch eine Dialysepflichtigkeit besteht. Die Dauer beträgt meist wenige Tage, selten bis zu vier Wochen und länger. Als Ursache werden in der Literatur verschiedene Risikofaktoren angegeben: längere Dialysedauer, längere kalte und warme Ischämiezeit, hoher Blutdruck, vaskuläre Erkrankungen und höheres Patientenalter.

Die Häufigkeit wird in der Literatur mit 10–40% (meist 25–35%) angegeben, die Tendenz ist steigend (ältere Spender mit vaskulären Schäden und höheres Empfängeralter) Ursache ist meist eine ischämische Tubulopathie (ischämische Tubulusnekrose) im Sinne eines postischämischen akuten Nierentransplantatversagens. Selten ist die Ursache eine toxische Tubulopathie (Calcineurin-Inhibitoren Cyclosporin und Tacrolimus) oder eine akute Abstoßungsreaktion. Es gibt eine Langzeit-Auswirkung auf die Transplantatfunktion, in großen Studien wurde eine kürzere Funktionsdauer beschrieben. In einer eigenen Studie fand sich kein signifikanter Unterschied in der 3-Jahres Transplantatfunktion bei initial verzögerter und sofortiger Nierenfunktion.

 

Transplantatruptur

Die Nierenruptur ist heute eine seltene Komplikation geworden, in den letzten Jahren gab es nur noch wenige Fallberichte (2000–2005: 16 Publikationen). Ursache ist meist eine akute interstitielle Abstoßung, begünstigende Risikofaktoren sind nicht adäquate Nierenpunktionen und frühzeitige Punktionen (erste Woche nach Nierentransplantation).

Die klinische Symptomatik sind therapieresistente Schmerzen, eine Sicherung der Diagnose erfolgt durch Sonographie der Computertomographie. Die Prognose ist ungünstig, in über 50% der Fälle kommt es zu einem Organverlust. Eine seltene Ursache einer Ruptur ist eine toxische Tubulopathie (vor allem vacuolisierende Nephropathie durch Cyclosporin und Osmodiuretika). In einem Fallbericht war die Transplantatruptur durch die gleichzeitige Gabe von Mannit in hohen Dosen bei Anurie und eine gleichzeitige Cyclosporin-Überdosierung bedingt.

Beide Substanzen führen zu einer vacuolisierenden Nephropathie und dadurch zu einer Organschwellung mit möglicher Ruptur. Das rupturierte Organ wurde zusammengenäht und mit dem Omentum maius umwickelt. Das Organ zeigte in weiterer Folge eine ­ideale Funktion. Funktionsstörungen in den ersten drei Monaten nach Nierentransplantation Eine »early graft dysfunction« ist bedingt durch verschiedenste Komplikationen in den ersten drei Monaten nach Nierentransplantation.

Häufigste Ursachen sind eine ischämische Tubulopathie (Stenose der Art renalis) und eine toxische Tubulopathie (mögliche Nephrotoxine sind Cyclosporine, Virustatika, Antibiotika). Häufig sind auch Infektionen (Sepsis, akute Pyelonephritis, CMV u.a.) sowie akute Abstoßungsreaktionen die Ursache einer Transplantatfunktionsstörung. Seltene Ursachen sind ein Urin-Extravasat (bei Ureternekrose), eine Ureterobstruktion (Kompression durch Lymphozele u.a.) sowie eine Recurrent renal disease (recurrent Glomerulonephritis, HUS).

 

Akute Abstoßungsreaktion (ABR)

Im Grunde genommen ist die Häufigkeit einer ABR ist in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen. Die Inzidenz betrug in der Vor-Cyclosporin-Ära (vor 1983) 40–70%, in der Cyclosporin-Ära (1983–1995) 30–40% sowie in der Post-Cyclosporin-Ära (seit 1996):20–30% (viele Variationsmöglichkeiten zur Immunsuppression). Auftreten: wenige Tage bis Wochen nach Nierentransplantation. Dabei sind ursächlich überwiegend zelluläre Abstoßungen verantwortlich, teilweise mit humoraler Komponente. Klinisch unterscheidbar sind zwei Formen, die interstitielle und die vaskuläre Abstoßung. Die Prognose ist vor allem bei der interstitiellen Form günstig. Die Diagnose erfolgt his­tologisch (Punktion), die Verdachtsdiagnose durch Labor-Untersuchungen: Kreatinin-Anstieg, Neopterin-Anstieg) und bildgebende Untersuchungen: (Sonographie, Doppler und MR).

Die Beurteilung der akuten Abstoßung erfolgt nach der Banff-Klassifikation: Es gibt Stadien ohne Gefäßbeteiligung (Borderline-Schaden, Grad IA: und Grad IB) und Stadien mit Gefäßbeteiligung (Stadium IIA, IIB und III). Hyperakute Abstoßung: sehr selten, Ursache ist eine perakute humorale Abstoßung; schlechte Prognose. Therapie: Cortisonstoß + ATG, ALG oder OKT3, Immunglobulin und Immunadsorption (Plasmapherese). Funktionsstörungen nach den ersten drei Monaten Eine »late graft dysfunction« hat ähnliche Ursachen:

  • Obstruktion: Ureterstenose, Stein, Lymphocele, eine Minderperfusion (Nierenarterienstenose), selten eine Reccurence of renal disease (GN, HUS), eine Graft Atheroembolie, eine CyA Nephrotoxizität (andere Nephrotoxizität),
  • Infektionen: Virus (CMV), Bakterien- und Pilzinfekt sowie eine chronische Rejection (akute Abstoßung bei Reduktion der Immunsuppression.

 

Perirenale Serome (Lymphocele)

Unter dem Strich ist die Angabe der Häufigkeit in der Literatur sehr verschieden. 5–30% (Diagnose sonographisch). Klinische Relevanz ist selten eine Ureterkompression. Therapeutische Konsequenz: (nur bei Harnabfluss-Störung) Punktion (Rezidiv 100%) und operative Ausräumung (Rezidiv häufig) sind oft erfolglos (Alternative: Uretersplint). Differenzial­diagnose: Ausschluss eines Urinoms (Ionogramm).

 

Ureter-Nekrose (Harnleak)

Die Häufigkeit von Ureterproblemen schwankt zwischen 3 und 27% (meist Ureter-Nekrosen 5–15%). Ursache ist eine Ischämie des distalen Ureters (keine lokale Rejection). Die Diagnose erfolgt mittels Szintigraphie mit Spätbild, CT mit KM, MR-Untersuchung (vgl. Abbildung 3) mit sonographischem Nachweis des Harnleaks, Punktion eines Urinoms (Ionogramm). Therapiemöglichkeiten: Ureter-Neuimplantation, Uretersplint und Blasenkatheter zur Druckentlastung im Nierenbecken.

 

Infektionen nach Nierentransplantation

Bakterielle Infekte. Dazu zählen Harnwegsinfekte, Pneumonie (opportunistisch: Pneumocystis carinii Pneumonie), Sepsis sowiel Tbc: Miliar-Tuberkulose,

Virale Infekte. Im Grunde genommen sind Cytomegalie-Viren, Polioma-Viren, Herpesviren sowie EBV-Viren,

Pilzinfekte. Candida, u.a. Die Häufigkeit von Infekten beträgt: 30–60%. Die Tendenz ist steigend, da durch die stärkere Immunsuppression die Neigung zu Infekten zunimmt.

CMV-Infektion. Unter dem Strich verursachen Humane Cytomegalie-Viren am häufigsten Infektionen. Dabei treten diese meist 1 bis 4 Monate nach Nierentransplantation auf. Es kommt häufig zu Fieber, interstitielle Pneumonie, Chorioretinitis, Leukopenie auf Thrombopenie auf. Die Übertragung erfolgt durch primäre Infektion (sero-pos. Spender, sero-neg. Empfänger), reaktive Infektion (latente Viren bei sero-pos. Empfänger), und Superinfektion (Spender und Empfänger sero-pos.). Die Häufigkeit beträgt bis über 50% bei den Empfängern. Die Diagnose erfolgt serologisch: CMV-AK Bestimmung, PCR-Test.

Schließlich gibt es noch eine Reihe von weiteren viralen und bakteriellen Infektionserkrankungen, die nach Nierentransplantation gehäuft auftreten können. Dabei kann man in seltenen schweren Fällen auch Pilzinfektionen beobachten.

Fazit. Die Nierentransplantation ist jedenfalls heute eine Routinetherapie geworden. Wobei sich manche Probleme – seltener Abstoßungen sowie häufiger Infekte – verschoben haben. Allerdings sind sie jedoch insgesamt nicht weniger geworden. Denn im Vergleich zu früher sind sowohl die Spender (die »ideale« Spenderniere ist heute selten) als auch die Empfänger im Durchschnitt älter. Im »old-to-old«-Programm (Spender und Empfänger über 65 Jahre) transplantiert man heute schließlich Patienten, die früher für eine Nierentransplantation als nicht geeignet angesehen wurden.

Literatur:

Abramowicz et al. Recent advances in kidney transplantation: a viewpoint from the Descartes advisory board. Nephrol Dial Transplant. 2018 Oct; 33(10): 1699–1707.


Quelle: Probleme nach Nierentransplantation. Prim. Univ.-Prof. Dr. Georg Biesenbach

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Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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