Bei Rheuma können auch Haut, Gefäße oder innere Organe befallen sein, wobei Komorbiditäten bei Rheuma – Neben- und Folgeerkrankungen – sehr die Therapie beeinflussen.
Entzündlich-rheumatische Erkrankungen sind in der Regel entzündliche Systemerkrankungen, die nicht nur die Gelenke, sondern auch die Haut und innere Organe befallen können. Zudem verursacht der chronische Entzündungsprozess nicht selten Komorbiditäten. Bekanntermaßen bezeichnet man als Komorbidität das Auftreten zusätzlicher Neben- und Folgeerkrankungen im Rahmen einer definierten Grunderkrankung.
Komorbiditäten bei 80% der Rheumapatienten
Etwa 80 Prozent der Rheumapatienten leiden unter mindestens einer Folge- oder Nebenerkrankung (1). Solche Komorbiditäten bestimmen oft den Krankheitsverlauf, beeinträchtigen zusätzlich die Lebensqualität der Rheumapatienten und erschweren eine effektive Behandlung der rheumatischen Grunderkrankung. Insbesondere sind hier erhöhte kardiovaskuläre und Infektionsrisiken, ein Befall der Atemwege und Depressionen zu nennen.
Infektionen als Komorbiditäten
Viele rheumatische Erkrankungen sind auf eine Fehlfunktion des Immunsystems zurückzuführen. Hierdurch kommt es einerseits zu unzureichend kontrollierten und gegen den Körper selbst gerichteten immunologischen Reaktionen, andererseits zu einer gestörten Infektionsabwehr. Zu den Folgeerkrankungen bei Rheuma gehören dementsprechend vermehrte, schwerer verlaufende und seltene Infektionskrankheiten. Das Infektionsrisiko hängt dabei unter anderem von der Aktivität der Grundkrankheit und von Begleiterkrankungen ab wie zum Beispiel chronische Atemwegserkrankungen, chronische Nierenschwäche oder Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) (2).
Zudem muss das Risiko der medikamentösen Therapie bedacht werden, die oftmals auf eine Hemmung des Immunsystems (Immunsuppression) abzielt. Besonders problematisch ist dabei eine längerfristige und höher dosierte Behandlung mit Glukokortikoiden (Kortisonpräparaten). Um das Infektionsrisiko zu mindern ist es also erforderlich, die rheumatische Grunderkrankung mit modernen, den Leitlinien entsprechenden Therapiestrategien möglichst gut zu kontrollieren, dabei Glukokortikoide so niedrig dosiert und so kurz wie möglich einzusetzen und Begleiterkrankungen mit zu behandeln. Die effektivste Methode zur Verhinderung oder Abmilderung von Infektionskrankheiten ist aber die Impfung. Ein umfassender Impfschutz gehört daher zu einer ganzheitlichen rheumatologischen Behandlung (3).
Herz-Kreislauferkrankungen als Komorbiditäten
Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen haben bekanntlich ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. So konnte in verschiedenen Studien gezeigt werden, dass das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden, bei Patienten mit rheumatoider Arthritis gegenüber der Normalbevölkerung um bis zu 70 Prozent erhöht ist. Dieses Risiko trägt entscheidend zur verkürzten Lebenserwartung von Rheumapatienten bei.
Die Ursachen für das erhöhte kardiovaskuläre Risiko sind vielschichtig. Zum einen gelten auch für Rheuma-Patienten die klassischen Risikofaktoren wie Rauchen, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung und Zuckerkrankheit. Diese müssen konsequent behandelt werden. Zudem führt der chronische Entzündungsprozess, der sich nicht nur auf die Gelenke beschränkt, sondern den ganzen Körper einbezieht zu einer vorzeitigen und beschleunigten Gefäßalterung, der Arteriosklerose.
Medikamente erhöhen Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Eine gute medikamentöse Kontrolle des Rheumas lindert nicht nur die Schmerzen und schützt die Gelenke, sondern mindert auch das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Dieses Ziel sollte möglichst ohne Glukokortikoide oder diese nur mit geringen Dosierungen erreicht werden, da bekannt ist, dass diese Wirkstoffe in der längerfristigen Behandlung dosisabhängig ebenfalls das kardiovaskuläre Risiko erhöhen. Auch nicht-steroidale Antirheumatika – wie z. B. die NSAR Ibuprofen oder Diclofenac – können das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse erhöhen und sollten daher unter Berücksichtigung kardiovaskulärer Komorbiditäten und zumindest in Risikogruppen nicht oder nicht längerfristig eingesetzt werden. Der Bedeutung des Themas entsprechend hat die Europäische Rheumaliga (EULAR) Empfehlungen zum kardiovaskulären Risikomanagement herausgegeben (4).
Lungenerkrankungen als Komorbiditäten
Erkrankungen der Bronchien und entzündliche Lungengerüsterkrankungen (interstitielle Lungenerkrankungen) gehören zu den häufigsten Organmanifestationen beziehungsweise Folgeerkrankungen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Sie bestimmen nicht selten den Krankheitsverlauf und die Langzeitprognose der Erkrankung und gehören zu den häufigsten Todesursachen von Rheuma-Patienten. Die Ursachen hierfür sind noch nicht vollständig geklärt, ein davon ist aber sicherlich das Zigarettenrauchen.
Auch könnte beispielsweise bei der rheumatoiden Arthritis spielt eine Aktivierung des in den Atemwegen angesiedelten Immunsystems eine wichtige Rolle. Bei der Behandlung von Rheumapatienten ist es daher wichtig, auf Symptome einer Atemwegsbeteiligung zu achten, eine entsprechende Diagnostik zu veranlassen und gegebenenfalls. in einem interdisziplinären Austausch mit Lungenfachärzten die optimale Therapie festzulegen (5). Raucher sollten aufgefordert und unterstützt werden, mit dem Rauchen aufzuhören, da neben einer direkten Schädigung der Atemwege auch der Verlauf der Rheumaerkrankung und das Ansprechen auf die medikamentöse Therapie negativ beeinflusst werden.
Psychische Komorbiditäten
Zu den unterdiagnostizierten Komorbiditäten gehört sicher die Depression, wobei man von 20 bis 30 Prozent der Rheuma-Patienten depressive Symptome. Diese sind meist Folge der chronischen Schmerzen und Behinderungen, aber auch des langfristigen Entzündungsprozesses und wirken sich ganz erheblich auf die Lebensqualität aus. Zudem beeinträchtigen sie auch die Therapieadhärenz und somit den Therapieerfolg. Hausärzte und Rheumatologen sollten also daran denken, Rheuma-Patienten regelmäßig nach depressiven Symptomen zu fragen bzw. diese mittels validierter Fragebögen zu erfassen (6).
Fazit. Die Diagnose und Behandlung von Komorbiditäten ist somit wichtiger Bestandteil einer guten und umfassenden rheumatologischen Versorgung. Leider gibt es hier noch großen Nachholbedarf (7), was ganz wesentlich an den mangelhaften strukturellen Voraussetzungen liegt.
Literatur:
1. Kerndokumentation 2015 des Deutschen Rheumaforschungszentrums Berlin
2. Strangfeld A, et al. Treatment benefit or survival of the fittest: what drives the timedependent decrease in serious infection rates under TNF inhibition and what does this imply for the individual patient? Ann Rheum Dis 2011; 70:1914-1920
3. Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut – 2018/2019. Epidemiologisches Bulletin 34/2018
4. Agca R, et al. EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update. Ann Rheum Dis 2017 Jan;76(1):17-28
5. Leuschner G, Neurohr C. Was der Rheumatologe vom Pneumologen lernen kann. Z Rheumatol. 2018 Jul 13. doi: 10.1007/s00393-018-0507-5
6. Englbrecht M, et al. Depression als Systemeffekt bei rheumatoider Arthritis. Z Rheumatol 2012;71:859–863
7. Dougados M, et al. Prevalence of comorbidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international, cross-sectional study (COMORA). Ann Rheum Dis 2014;73:62–68
Quelle:
Statement » Rheuma kommt selten allein – Häufige Neben- und Folgeerkrankungen und worauf bei der Behandlung zu achten ist Redemanuskript von Andreas Krause, Ärztlicher Direktor der Klinik für Innere Medizin und Chefarzt der Klinik für Rheumatologie und klinische Immunologie am Immanuel Krankenhaus Berlin zum 46. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) und der 32. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh), September 2018, Mannheim
