Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes

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Rainer Muller
Rainer Mullerhttp://www.afcom.at
MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

Viele Experten sind sich nicht einig darüber, wann bei Typ-2-Diabetes welche Wirkstoffe beziehungsweise eine Insulintherapie zum Einsatz kommen sollen.

Eigentlich gibt der pathophysiologische Ablauf bei Typ-2-Diabetes mit Insulinresistenz, Sekretionsdefekt sowie Insulinmangel das Therapieschema klar vor. Dennoch sind sich viele Experten nicht einig darüber, wann sie welche Wirkstoffe beziehungsweise eine Insulintherapie verordnen sollen.

Das Hämoglobin-A1c-Ziel (der HbA1C-Wert) für die meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes beträgt 7%. Allerdings sollten Ärzte dieses modifizieren, wenn das Risiko für Hypoglykämie, einer verringerten Lebenserwartung, ausgeprägten Begleiterkrankungen sowie einer Ressourcenminderung besteht. Schließlich kann eine Insulintherapie früher oder später im Verlauf der Krankheit beim Erreichen der Therapieziele helfen.

Jedenfalls sind als Nebenwirkungen vor allem die Gewichtszunahme und die Hypoglykämie relevant. Grundsätzlich ist eine individualisierte Insulintherapie notwendig. Dabei ist der Beginn sowie die Intensivierung der Insulinbehandlung mit einer Reihe von Herausforderungen verbunden. Grundsätzlich kann aber Insulin dazu beitragen, ideale Ziele für Hämoglobin A1c bei Patienten mit Typ-2-Diabetes zu erreichen.

 

Behandlung nach patho­physiologischen Kriterien

Bekanntlich ist Typ-2-Diabetes eine chronische, also nicht heilbare, progressive und dynamische Erkrankung. Grundsätzlich kann der Verlauf bei verschiedenen Patienten eine große Variationsbreite aufweisen. Dennoch sind nachweislich Krankheitsstadien vorhanden, in denen die jeweiligen Defizite – wie Insulinresistenz und Sekretionsdefekt – in unterschiedlicher Ausprägung vorhanden sind und das Krankheitsbild prägen.

So ist es vor allem in der Zeit noch vor Diabetes-Manifestation und in der Frühphase des Typ-2-Diabetes die, häufig durch Adipositas induzierte Insulinresistenz. Diese stellt durch diverse Störungen im Lipid- und Glucosestoffwechsel den Wegbereiter für atherosklerotische Läsionen dar. Auch wenn schon zu diesem Zeitpunkt ein zumindest qualitativer Sekretionsdefekt vorhanden sein muss, so ist dieser in der klinischen Praxis oft nicht relevant. Erst wenn sich zu dem qualitativen ein quantitatives Insulinausschüttungsproblem gesellt, wird dieses in der Regel therapie­relevant. Die Endstrecke des Typ-2-Diabetes ist von einem weitgehenden Insulinmangel geprägt.

 

Medikamente versus Insulintherapie

Trotz des – durch den pathophysiolo­gische Ablauf der Erkrankung ­– eigentlich vorgegebenen Behandlungs­schemas – Insulinresistenz, Sekretionsdefekt, Insulinmangel – sind sich wie eingangs erwähnt bei weitem nicht alle Experten einig darüber, wann welche Medikamente bzw. die Insulintherapie zum Einsatz kommen sollen. Zwischen den zwei extremen Anschauungen

  1. bei Versagen von Diät und Metformin als First-Line-Medikation sofort die Insulintherapie zum Zug kommen zu lassen, und
  2. solange wie möglich Insulin nicht zu verwenden, da adipöse Typ-2-Diabetes sowieso hyperinsulinämisch sind,

stehen die nationalen und internationalen Guidelines. Diese geben im Wesentlichen die Ersttherapie in Abhängigkeit des BMI zwingend vor. Weiters auch die Höhe des HbA1C-Wertes, welcher zur Therapieintensivierung Anlass geben sollte.

Sämtliche anderen Kombinationsmöglichkeiten sind mehr oder weniger dem Arzt überlassen, was als absolut positiv zu bewerten ist. Denn Faktum ist, dass es bislang für keine Therapieform eine im Rahmen einer Endpunktstudie nachgewiesene Überlegenheit gibt.

Es gibt aber natürlich auch Überlegungen, möglichst kosten­effektive Therapieformen zu forcieren, wogegen nichts zu sagen ist, sofern diese Therapieformen auch die bestmöglichen sind.

 

Insulintherapie beim älteren Diabetiker im Fokus

In Anbetracht des oben Gesagten, ist es also in der Regel der ältere Diabetiker mit längerer Erkrankungsdauer der zur Umstellung auf eine Insulintherapie in Frage kommt. Natürlich haben die meisten dieser Patienten schon eine Kombinationstherapie aus zumindest zwei oralen Antidiabetika, wobei die häufigste Kombination immer noch Sulfonylharnstoff und Metformin darstellt. Immer öfter werden aber auch Dreifachkombinationen mit Sulfonylharnstoff, Metformin und Glitazonen gegeben. Ein hartes Kriterium zur – zumindest kurzfristigen – Umstellung auf Insulin ist die symptomatische Hyperglykämie. Soweit sollte man es als behandelnder Arzt allerdings nicht kommen lassen.

Als relative Kriterien zur Umstellung sind, neben dem sich verschlechternden HbA1c bei gleichzeitiger Gewichtsabnahme oder Stabilität und gegebener Diät und Medikamentencompliance, auch einzelne ansteigende Parameter wie postprandiale und/oder Nüchternblutzucker-Werte zu sehen.

 

Die Patienten sind von einer Umstellung auf Insulin nie begeistert

Im Allgemeinen ist die Umstellung auf Insulin nichts worüber Patienten sich freuen. Daher – und das bestätigen auch Studiendaten – empfiehlt sich ein schrittweises Vorgehen. Das bedeutet konkret das völlige oder teilweise Belassen der oralen Therapie und eine zusätzliche unterstützende Gabe von Insulin.

Die individuelle Vorgehensweise entscheidet sich anhand der Blutzuckerprofile des individuellen Patienten. Wenn ein vorwiegend postprandiales Blutzuckerproblem besteht, empfiehlt sich ein prandiales Insulin. Besteht jedoch als Hauptproblem ein hoher Nüchternblutzucker, so ist man mit einer basal unterstützten oralen Therapie (BOT), also einem basalen Insulin (NPH, Detemir, Glargine) unter Beibehaltung der SH- und Metformintherapie besser beraten. Effektiv ist auch die morgendliche Gabe eines Mischinsulins (Humaninsulin, Analogon) unter Beibehaltung einer SH-Gabe zum Mittagessen sowie abendlicher Metformingabe.

 

Individuelle Therapie notwendig

Prinzipiell sollte man den Patienten Zeit geben, sich an die neue Therapieform zu gewöhnen, einen möglichst flexiblen, individuell passenden Tagesablauf zu gestalten und die Angst vor der Insulin-Applikation zu überwinden. Einen ganz wichtigen Faktor stellt das Applikationsgerät dar. Die Entscheidung, welches Insulin bzw. welches Regime gewählt wird, sollte auch berücksichtigen, mit welchem Pen der Patient am besten umgehen kann.

Zumeist muss die SH-Therapie mit fortschreitender Diabetesdauer im Rahmen des fortschreitenden Sekundärversagens durch prandiales Insulin ersetzt werden, was entweder die BOT zu einer intensiviert konventionellen Insulintherapie erweitert oder die Umstellung auf eine konventionelle Insulintherapie mit Mischinsulinen notwendig macht. Aus Gründen der Insulin-Ersparnis und der geringeren Gewichtszunahme sollte eine Metformin-Therapie bei fehlenden Kontraindikationen generell so lange wie möglich beibehalten werden.

 

Insulintherapie bei jüngeren, übergewichtigen Diabetikern

Steht bei der Insulin-Einstellung älterer Diabetiker im Rahmen des natürlichen Krankheitsverlaufes die Notwendigkeit der Insulin-Substitution nicht zur Diskussion, sondern nur die Vorgehensweise und die mehr oder weniger geeigneten Mittel, so verhält es sich bei jüngeren adipösen Typ-II-Diabetikern ganz anders. Hier setzt man Insulin oft wider besseres Wissen ein, weil mit Ausdosierung sämtlicher zur Ver­fügung stehender oraler Anti­diabetika keine akzeptable Blut­zuckereinstellung erlangt werden konnte.

Die Studiendatenlage zeigt zwar, dass mit einer entsprechenden Dosis an sehr langwirksamem Insulin Glargine auch bei massiv adipösen, Insulin resistenten Patienten eine gute Stoffwechseleinstellung gefunden werden kann. Allerdings geschieht dies um den Preis einer zusätzlichen, nicht unbedeutenden Gewichtszunahme.

Eine vermutlich weniger gewichtsintensive Alternative stellt eine prandiale Insulintherapie unter Belassung der Insulin resis­tenzreduzierenden oralen Antidiabetika dar. Beziehungsweise könnten betroffene Patienten vielleicht zukünftig gewichtsreduzierende, die Insulin-Resistenz positiv beein­flussende Wirkstoffe mit prandialem und/oder basalem Insulin einsetzen.

Günstig bei dieser Patientengruppe erweisen sich auch Analogamischinsuline mit optimalem Mischungsverhältnis von 50% kurz- und 50% lang wirksamem Insulin, die wie prandiales Insulin zu den Hauptmahlzeiten gespritzt werden.

Selbstverständlich ist gerade bei dieser Patientengruppe die Beibehaltung oder Initiierung einer Metformintherapie essenziell. In vielen Fällen kann auch eine begleitende Glitazontherapie zu enormer Insulin-Einsparung ohne gravierende Begleiterscheinungen führen. Schließlich sind Kontraindikationen selbstverständlich in jedem Fall entsprechend zu berücksichtigen.

Literatur: Wallia A, Molitch ME. Insulin therapy for type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2014 Jun 11;311(22):2315-25. doi: 10.1001/jama.2014.5951.


Quelle: Orale Antidiabetika und Insulintherapie. Dr. Claudia Francesconi. MEDMIX 6/2007

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