Mit konsequenter chirurgischer und effektiver antimikrobieller Therapie kann man Infektionen bei künstlichen Gelenken vorbeugen und behandeln.
Die Eckpunkte der Therapie beim Vorliegen von Infektionen bei künstlichen Gelenken sind das konsequente chirurgische Vorgehen und die richtige antimikrobielle Therapie (Auswahl der Antibiotika). Beides sollte auf die Spezifika des Implantat assoziierten Infekts und der verursachenden Erreger zugeschnitten sein. Der nicht fachgerechte Einsatz von Antibiotika ist übrigens die Hauptursache für persistierende Infekte.
Das wesentliche Charakteristikum bei Infektionen bei künstlichen Gelenken besteht jedenfalls darin, dass die Bakterien nicht nur in ihrer planktonischen (freien) Form im Gelenk vorhanden sind. Hingegen gehen sie auch in eine sessile Form über und akkumulieren auf der Oberfläche des Implantats in Biofilmen.
Dabei regulieren die Bakterien ihren Stoffwechsel herunter, teilen sich langsamer und sind durch Antibiotika nicht mehr adäquat behandelbar. Wenn die Bildung eines Biofilms ein gewisses Stadium (nach circa drei Wochen) erreicht hat, dann kann man den Infekt nur durch die Entfernung der infizierten Prothese beherrschen. Dazu kann man einige Strategien der Therapie anwenden.
Implantat erhaltendes operatives Vorgehen bei Infektionen bei künstlichen Gelenken
Im Grunde genommen ist das im Regelfall nur bei Frühinfekten und Infektionen bei künstlichen Gelenken infolge einer Streuung im Körper (hämatogene Infekte) mit einer Dauer der Symptome von maximal drei Wochen möglich. Neben der kompletten chirurgischen Säuberung (Debridement) und einer umfassenden Spülung werden alle modularen Teile ausgetauscht. Weitere Voraussetzungen für einen Prothesenerhalt sind eine gute Weichteilsituation, ein stabiles Implantat und kein schwer zu behandelnder Erreger (difficult to treat [DTT] Erreger). Danach ist eine sechs- bis zwölfwöchige Therapie mit zunächst intravenöser, danach oraler Gabe resistenzgerechter Antibiotika notwendig.
Prothesenwechsel bei Infektionen bei künstlichen Gelenken
In den meisten Fällen periprothetischer Infekte ist der komplette Wechsel der Prothese erforderlich. Der zweizeitige Wechsel stellt das Standardverfahren dar. Dieser beinhaltet erstens den Ausbau der Hüftprothese und die Säuberung des Gelenks in einer ersten Operation. Zweitens folgt ein Prothesen freies Intervall mit einer antimikrobieller Therapie. Wobei das im Durchschnitt etwa sechs bis zwölf Wochen dauert. Unter dem Strich ist das eine extrem schwere Zeit für den betroffenen Patienten. Denn es bestehen hochgradige Einschränkungen infolge des fehlenden Gelenks. Schließlich gilt es diese Dauer zu verkürzen.
In einer zweiten Operation erfolgt dann der „Wiederaufbau“ des Hüftgelenks durch eine erneute Prothesenimplantation. Wenn jedoch weiterhin Zeichen für eine Infektion bestehen, dann muss nochmals eine Operation erfolgen. Und zwar um das Gelenk zu säubern.
Eingriffe in einem einzigen stationären Aufenthalt durchführen
Moderne Konzepte bieten nachweislich die Möglichkeit, das Prothesen freie Intervall auf zwei bis vier Wochen zu verkürzen. Dementsprechend bedeutet das für die Patienten natürlich eine wesentliche Entlastung. Die Eingriffe können hierzu meist in einem einzigen stationären Aufenthalt durchgeführt werden. Das große Problem dieses Ansatzes ist, dass er sich, trotz des deutlichen Benefits für die Patienten, nicht im DRG-Abrechnungssystem abbilden lässt. Dies führt dazu, dass die aktuell ohnehin bereits unterdeckten Infektfälle für die Kliniken noch defizitärer werden. Das nimmt dann sicherlich auch Einfluss auf Strategien der Behandlung.
Der einzeitige Prothesenwechsel beinhaltet zudem die sofortige Reimplantation der Prothese. Und zwar nach umfassender chirurgischer Säuberung. Die Vorteile für den Patienten liegen auf der Hand. Denn das bietet einen einzigen Eingriff. Zudem eine verkürzte Liegedauer. Sowie schließlich die sofortige Mobilisation mit dem belastbaren Gelenk.
Diese Option ist jedoch an sehr viele Voraussetzungen geknüpft. Das sind beispielsweise ein immunkompetenter Patient, eine gute Weichteilsituation, eine gute chirurgische Möglichkeit der Säuberung, dem Knochenzement zumischbare Antibiotika sowie kein DTT-Erreger. Unter dem Strich sind diese Vorgaben aber leider meistens nicht erfüllt sind. Dementsprechend gilt der zweizeitige Wechsel weltweit als Standard der Behandlung von Infektionen bei künstlichen Gelenken.
Quelle:
Vortrag von Professor Dr. med. Carsten Perka. Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik (AE) anlässlich des AE-Forums Experts meet Experts – Prävention Periprothetischer Infektionen; Hamburg 2015.
