Die Tiefe Hirnstimulation mittels Hirnschrittmacher-Behandlung des Gehirns ermöglicht eine Linderung der Symptome schwerem Tourette-Syndrom.
Durch die gezielte Reizung der Hirnregion des Globus pallidus ist es Neurochirurgen gelungen, die Leiden einer kleinen Zahl schwer kranker Patienten mit Tourette-Syndrom zu lindern. „Dies wurde in einer vom Design her hochwertigen und sauber ausgeführten Studie gezeigt“, erklärte unlängst Prof. Jens Volkmann, Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und Erster Vorsitzender der Deutschen Parkinson-Gesellschaft. Die wichtigste Frage bleibt aber auch mit dieser Studie ungeklärt, so der Direktor der Klinik und Poliklinik für Neurologie am Universitätsklinikum Würzburg: Wo ist der beste Wirkort für die Tiefe Hirnstimulation mittels der Hirnschrittmacher-Behandlung beim Tourette-Syndrom?
Wenn Medikamente beim Tourette-Syndrom nicht wirken
Ein Team um Dr. Thomas Foltynie vom National Hospital for Neurology and Neurosurgery in London veröffentlichten unlängst Einzelheiten der Studie. Und zwar in der Fachzeitschrift The Lancet Neurology. Demnach konnte man 15 Freiwillige in die Studie einschließen, die allesamt am Tourette-Syndrom erkrankt waren. Wobei die betroffenen Patienten mindestens zwölf Monate lang unter unwillkürlichen Bewegungen (Tics) und Lautäußerungen mit starken funktionellen Einschränkungen gelitten hatten. Zudem zeigten Medikamente aus drei verschiedenen Substanzklassen keine Wirkung. Schließlich war auch eine Verhaltenstherapie ebenfalls fehlgeschlagen oder kam für diese Patienten nicht in Frage.
Deswegen kann eine tiefe Hirnstimulation mit einem Hirnschrittmacher eine wirksame Behandlung für ausgewählte Fälle eines schweren, behandlungsrefraktären Tourette-Syndroms sein. Die Reaktionen der Patienten sind jedoch unterschiedlich, und es gibt keine zuverlässigen Methoden zur Vorhersage der klinischen Ergebnisse.
Doppelblinde, randomisierte Crossover-Studie
Allen Studienteilnehmern hat man deshalb ein Hirnschrittmacher implantiert. Wobei dessen Elektroden die Neurochirurgen in beiden Hirnhälften jeweils im vorderen Teil des Globus pallidus internus platzierten. Nach dem Zufallsprinzip erhielt die Hälfte der Tourette-Syndrom-Patienten dann drei Monate lang eine gezielte Tiefe Hirnstimulation mittels Hirnschrittmacher-Behandlung der Zielregion. Die andere Hälfte der Patienten wurden lediglich zum Schein stimuliert.
Es folgten dann weitere drei Monate, in denen die Rollen vertauscht wurden. Schließlich folgte eine Periode, in der alle Studienteilnehmer das Angebot einer fortgesetzten kontinuierlichen Stimulation nutzten. In dieser offenen Phase wurden sowohl die Stimulationsparameter optimiert, als auch wie in den beiden vorherigen Phasen die Schwere der Tics gemessen und mit dem Anfangswert verglichen.
Tiefe Hirnstimulation mittels Hirnschrittmacher-Behandlung, Neurostimulation, wirkt bei Patienten mit Tourette-Syndrom effektiv unwillkürlichen Bewegungen (Tics) entgegen
Zwar wurde die Studie mit wenigen Patienten durchgeführt, aber „erstmals wurde hier auf Klasse I Evidenzniveau in einem verblindeten Crossover-Design gezeigt, dass eine Neurostimulation des anterioren Pallidums gegenüber einer Scheinstimulation zu einer signifikanten Tic-Reduktion führt und dass hiermit kaum unerwünschte Effekte verbunden sind“, fasst Volkmann das Ergebnis zusammen. Gemessen wurde die Schwere der Tics mit der 100 Punkte umfassenden Yale Global Tic Severity Scale als primärem Studienparameter.
Dieser Wert betrug vor Beginn der Studie durchschnittlich 87,9 Punkte. Während der Scheinstimulation wurden durchschnittlich 80,7 Punkte ermittelt und für die echte Neurostimulation betrug der Mittelwert 68,3 Punkte. In der offenen Stimulationsphase reduzierte sich am Ende der Studie die Schwere der Tics erneut deutlich. Und zwar auf nunmehr durchschnittlich 51,5 Punkte.
Schließlich erbrachte auch der paarweise Vergleich zwischen den beiden Versuchsbedingungen in der Crossover-Phase eine statistisch signifikante Verbesserung von durchschnittlich 12,4 Punkten zugunsten der echten Neurostimulation.
Klinisch relevante Verbesserung in der Verlängerungsphase
Diese Beobachtungen erklärt Prof. Volkmann damit, dass die Effekte in der anfänglichen verblindeten Phase naturgemäß kleiner sind, weil keine Therapieoptimierung stattfinden konnte, ohne Gefahr zu laufen, die Patienten zu entblinden. Und weil zumindest in den ersten postoperativen Wochen noch ein langsam nachlassender Läsionseffekt durch die Implantation der Elektroden vorlag. „Die Symptomreduktion in der offenen Extension ist sicher klinisch relevant“, so Volkmann.
Zur Sicherheit der Prozedur berichten die Studienautoren, dass alle Patienten den Eingriff gut vertragen hätten und bereits nach 24 Stunden wieder ambulant waren. In drei Fällen entwickelten die Patienten in der Studie als ernsthaft eingestufte Nebenwirkungen. Es kam beispielsweise zu zwei Infektionen rund um die Hardware. Das machte eine Entfernung der Geräte mit späterer Neuimplantation erforderlich. Wenngleich man die Infektionen mittels Antibiotika erfolgreich bekämpfen konnte. Bei einem Patienten hatten sich die Tics verschlechtert und er erlitt in der Stimulationsphase eine Hypomanie. Das machte schließlich eine Klinikeinweisung erforderlich.
Optimales Zielgebiet bei der Hirnstimulation bei Tourette-Syndrom noch nicht erkannt
Trotz der insgesamt erfreulichen Ergebnisse in der aktuellen Studie bleibt ein wichtiges klinisches Problem weiter ungelöst, so Volkmann: „Es ist bislang gar nicht klar, welcher Zielpunkt im Gehirn am besten auf die vielfältigen motorischen und psychiatrischen Symptome der Tourette-Erkrankung wirkt.“ Neben dem hier verwendeten anterioren Globus pallidus internus wurden Patienten in anderen Studien bereits im ventroposterioren Pallidum, in der vorderen Kapsel, im Nucleus accumbens und in medialen Thalamuskernen implantiert – mit variablen Effekten.
„Nur eine Studie, bei der man entweder Gruppen von Patienten mit unterschiedlichen Zielpunkten randomisiert, oder alternativ bei geringeren Fallzahlen zwei Elektrodenpaare implantiert und die Wirkung im Crossover-Design vergleicht, kann die eigentlich viel wichtigere Frage nach dem optimalen Wirkort beantworten“, so Volkmann.
Rezente Studien-Ergebnisse zeigen dazu allerdings, dass die strukturelle Konnektivität des Stimulationsortes wahrscheinlich wichtig für die Verbesserung der Symptome ist. Wobei die an der Tic-Verbesserung beteiligten Netzwerke zwischen den chirurgischen Zielen unterschiedlich sein können.
Hintergrund zur Tiefen Hirnstimulation bei Tourette-Syndrom mittels der Hirnschrittmacher-Behandlung
Man schätzt Häufigkeit des Tourette-Syndroms im Grundschulalter auf etwa 1 Prozent. 10 bis 15 Prozent der Kinder entwickeln Tics, die jedoch meistens von selbst verschwinden.
Schwere Verläufe des Tourette-Syndroms und der damit oft einhergehenden Zwangsstörungen sind weitaus seltener. Man setzt dann meistens Medikamente gegen die Beschwerden ein. Gelegentlich erhalten die Patienten aber auch eine Verhaltenstherapie als Behandlung. Nur in extrem schweren Fällen, bei denen herkömmliche Methoden keine Besserung erzielen, wird erproben Spezialisten derzeit im Rahmen klinischer Studien die Tiefe Hirnstimulation (THS). Diese Methode beruht darauf, dass bestimmte Kontrollregionen des Gehirns elektrisch gereizt werden.
Die Tiefe Hirnstimulation hat sich bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Parkinson-Krankheit bewährt und ist auch zugelassen für die Behandlung der Symptome anderer Bewegungsstörungen wie Tremor und Dystonie sowie der Epilepsie. Bei psychiatrischen Erkrankungen wie Depressionen, Zwangs- und Essstörungen befindet sich die Tiefe Hirnstimulation ebenso wie beim Tourette-Syndrom noch im experimentellen Stadium.
Literatur:
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