Glucocorticoide in der Rheumatologie

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Dr. Thomas Schwingenschlögl
Dr. Thomas Schwingenschlöglhttp://www.dr-schwingenschloegl.at
Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie sowie Ernährungsmediziner Zusatzausbildungen: Österreichisches Ärztekammerdiplom für Akupunktur Österreichisches Ärztekammerdiplom für Ernährungsmedizin Österreichisches Ärztekammerdiplom für Kurmedizin Österreichisches Ärztekammerdiplom für Notfallmedizin Österreichisches Ärztekammerdiplom für Neuraltherapie Österreichisches Ärztekammerdiplom für Manuelle Medizin (Chirotherapie) Ordination: Reisenbauerring 5/1/5, A - 2351 Wiener Neudorf Ordinationszeiten: Montag, Dienstag, Donnerstag von 8.00 bis 14.00 Uhr Mittwoch von 8.00 bis 18.00 Uhr Tel: 02236 / 865 910 E-Mail: gesundheit@dr-schwingenschloegl.at Wahlarzt für alle Kassen.

Seit vielen Jahrzehnten ist Cortisontherapie bei rheumatischen Erkrankungen etabliert – seit mehr als 50 Jahren stehen Cortisol und seine Derivate wie Glucocorticoide im Dienste der ­Medizin.

Glucocorticoide (GC) sind die Therapiegrundlage für eine Vielzahl von Erkrankungen bei Kindern und Erwachsenen, wobei neben Gebieten wie der Lungenheilkunde, der Onkologie oder Gastroenterologie vor allem die Rheumatologie ein bevorzugter Indikationsbereich für Cortisol ist.

Glucocorticoide haben sehr wirkungsvolle und potente anti­inflammatorische und immunmodulatorische Effekte bei einer Reihe von Erkrankungen aus dem entzündlich rheumatischen Formenkreis – beispielsweise die Rheumatoide Arthritis, Kollagenosen und Vasculitiden oder Muskelentzündungen wie die Poly­myalgia rheumatica.

Nach den neuesten Erkenntnissen ist die Wirkung von Glucocorticoide sehr komplex und beruht auf vier unterschiedlichen Mechanismen: Bindung der Glucocorticoide an den intrazellulären Glucocorticoidrezeptor (GCR) mit Modulation des Eiweißstoffwechsels (genomic effect), Bindung an den membrangebundenen Glucocorticoidrezeptor an Lymphozyten (non genomic effect) sowie nichtspezifische und schnelle nichtgenomische Wirkungen wie Hemmung der Synthese zahlreicher Zytokine, Prostaglandine und entzündungshemmende Wirkung durch Hemmung der Kapillardilatation, Ödembildung, Leuko­zytenmigration und der Kollagenablagerung.

Vor allem bei langfristigem Gebrauch und höheren Dosierungen hat bislang eine große Anzahl von Nebenwirkungen den klassischen Einsatz limitiert. Obwohl eine Reihe von Therapieschemata zur Reduzierung der Nebenwirkungen ausgearbeitet wurde, ist dennoch die Entwicklung neuer Glucocorticoide notwendig. Nitroso-Glucocorticoide (Nitrosteroide) und selektive GCR-Agonisten sind die vielversprechendsten Entwicklungen.

 

Dosierungen und Indikationen der Glucocorticoide

Prednison (= Prednisolon) ist weiterhin das Standardmittel, weshalb sich die folgenden Mengenangaben auf diese Substanz beziehen.

Pulsetherapie (Bolustherapie): 250 bis 1000mg pro Tag iv. über maximal 5 Tage. Einsatz bei ernsten (lebensbedrohlichen) Komplikationen eines SLE und Vaskulitiden, Poly- und Dermatomyositis sowie bei maligner rheumatoider Arthritis mit hohem Glucocorticoide-Bedarf. Auf Nebenwirkungen wie Flush, Blutzucker- und Blutdruckerhöhung, Kopfschmerzen und Herzrhythmusstörungen ist zu achten.

Sehr hohe orale Dosierungen: über 100mg pro Tag. Bei Kollagenosen (SLE, Polymyositis), Vasculitiden und Rheumatoide Arthritis mit perakuten lebensbedrohlichen Organbeteiligungen, bei Polymyalgia rheumatica mit Riesenzellarteriitis und rheumatischem Fieber mit Endokarditis.

Hohe (mittlere) orale Dosierungen: 30 bis 100mg pro Tag. Als Ini­tialbehandlung für Rheumatoide Arthritis und Kollagenosen mit nicht lebens­bedrohlichen Komplikationen sowie therapieresistenten reaktiven Arthritiden. Bei akuter Sarkoidose (Löfgren-Syndrom) bei Therapieresistenz und pulmonalen Komplikationen.

Niedrige orale Dosierungen: 7,5 bis 30mg pro Tag. Als Initial­behandlung und Therapie von intermittierenden akuten Schüben bei RA, Kollagenosen und Polymyalgia rheumatica ohne Komplikationen; bei einer Periarthropathia humeroscapularis acuta.

Sehr niedrige orale Dosierungen: unter 7,5mg pro Tag. Als Erhaltungstherapie bei einer stabilen Rheumatoide Arthritis, SLE oder Polymyalgia rheumatica. Oft in Kombination mit einer Basistherapie oder bis zum Wirkungseintritt dieser verabreicht. Bei Rheumatoide Arthritis kann die zusätzliche Gabe von 7,5mg Prednison die Rate an radiologischen Progressionen laut mehreren Studien erheblich reduzieren.

Sonderform lokale Therapie: Infiltrationen in Sehnenscheiden, Bursen und an Sehnenansätzen und intraartikuläre Verabreichung von maximal 25mg Prednisonäquivalent, meist kombiniert mit Lokalanästhetika, bei Synovitiden, aktivierten Arthrosen, Periarthritiden der Schulter-, Hüft- und Kniegelenke, Epicondylitis und Nervenengpasssyndromen wie dem CTS. Eine direkte Injektion in Sehnen sollte aufgrund des dystrophischen Effektes vermieden werden.

Äquivalenzdosen für die systemische Therapie

Diese Übersicht gibt einige ­Präparate und die entsprechenden Äquivalenzdosen in Bezug auf körpereigenes Cortisol wider:

  • Cortisol/Hydrocortison: körpereigenes Hormon 25mg
  • Prednison/Prednisolon: 5mg
  • Methylprednisolon: 4mg
  • Triamcinolon: 4mg
  • Fluocortolon: 5mg
  • Betamethason: 0,6mg

 

Prednison und Methylprednisolon haben eine kurze Halbwertszeit und sind kurz wirksam. Fluorierte Glucocorticoide wie Triamcinolon und Fluocortolon haben eine mittellange, Dexa- und Betamethason eine lange Halbwertszeit, was bei der Wirkdauer zu berücksichtigen ist.

Einnahmeempfehlungen: Bei oralen Dosierungen der Glucocorticoide unter 50mg Prednisonäquivalent sollte die gesamte Tagesdosis morgens eingenommen werden, um die Supprimierung der Nebennierenrinde möglichst zu vermeiden.

Bei ausgeprägten nächtlichen oder frühmorgendlichen Beschwerden kann die Dosis auch aufgeteilt werden mit einer kleinen abendlichen Dosis (z.B. ein Drittel der Tagesdosis). Eine weitere Option ist die Einnahme in den frühen Morgenstunden (zwei bis drei Uhr), da die zirkadiane Entzündungsaktivierung schon in der Nacht beginnt.

Bei der Reduzierung der Initialdosis gelten folgende Regeln: je höher die Erstdosis, desto schneller muss sie abgebaut werden, z.B. 100mg – 50mg – 25mg über je einige Tage.

Je niedriger die Initialdosis, desto langsamer und vorsichtiger sollte sie reduziert werden, z.B. 25mg – 20mg – 15mg über einige Tage. Ab Dosen unter 10mg Ausschleichen in 1mg bis 2,5mg Schritten in Wochen- oder Monatsabständen.

Grundsätzlich gilt: „As high as necessary, as low as possible“. Die richtige Dosis wird anhand der Klinik und Beschwerden des Patienten und der Entzündungsmarker wie Blutsenkung, CRP, Eisen und Elektrophorese bestimmt.

Bei den meisten Patienten mit Rheumatoide Arthritis und Kollagenosen ohne Organmanifestationen ist eine Tagesdosis von 7,5mg Prednison ausreichend. Damit kann auch die Rate von Nebenwirkungen erheblich reduziert werden. Alle Patienten mit einer Dauertherapie mit Glucocorticoide sollten vor einer Selbstabsetzung der Präparate eindringlich gewarnt werden, da hierdurch eine bedrohliche Nebennierenrindeninsuffizienz (NNR-Insuffizienz) ausgelöst werden kann.

Besonders vor Operationen oder in anderen Stresssituationen ist ein abruptes Absetzen von Kortison-Präparaten besonders gefährlich. Bei multimorbiden älteren Patienten, Ulcera ventriculi und Schwangerschaft sind Glucocorticoide eine gute Alternative zu NSAR und Coxiben. Bei Schwangeren sind Tagesdosen bis 20mg Prednison unbedenklich und Mittel der ersten Wahl bei Schüben einer entzündlich rheumatischen Erkrankung.

Neben dem gezielten und richtigen Einsatz ist vor allem die Aufklärung der Patienten über die Behandlung wichtig. Vor Cortison muss sich niemand fürchten.

Nebenwirkungen der Glucocorticoide

Nebenwirkungen entstehen durch die gluco- und mineralokortikoide Wirkung der Glucocorticoide, durch immunsuppressive Mechanismen, durch die katabole Wirkung auf Fett- und Eiweißstoffwechsel, die anabole Wirkung auf den Glucosestoffwechsel sowie Beeinflussung des Wasserhaushaltes, der Blutbildung und der Blutgerinnung.

  • Erhöhtes Infektionsrisiko, auch teils schwere Infektionen (Pneumonie, Pyarthros)
  • Exogenes Cushing-Syndrom mit Gewichtszunahme, Mondgesicht, Ödemen, Büffelnacken, Striae rubrae und Hypertonie
  • Stoffwechselstörungen wie Verschlechterung oder Initiierung einer diabetischen Stoff- wechsellage, Menstruationsstörungen und Impotenz
  • Katabole Wirkung auf den Knochenstoffwechsel mit Gefahr von Osteoporose und Osteopenie, unter Umständen Knochennekrosen
  • Muskelatrophien und steroidinduzierte Myopathie
  • Hautveränderungen wie Atrophien, Petechien, Wundheilungsstörungen, Alopezie und Steroidakne
  • Augenbeteiligung mit Katarakt und Glaukom
  • Kardiovasculäre Nebenwirkungen wie Hypertonie und Progression der ­Arteriosklerose
  • Hämatologische Veränderungen wie Leukozytose und Thrombozytosen, die in der Regel harmlos sind
  • Psychische Veränderungen wie Schlafstörungen, Euphorie und Depressionen bis hin zu psychotischen Schüben
  • Wachstumsretardierung bei Kindern

Die Kontraindikationen ergeben sich aus der Liste der Nebenwirkungen, wobei bei lebensbedrohlichen Notfällen keine Kontraindikationen bestehen. Relative Kontraindikationen sind ausgeprägte Hypertonien und cardiale Dekompensationen, floride Infekte wie eine ­Tuberculose, Herpes Zoster oder systemische Mykosen, Psychosen, ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus und eine schwere Osteoporose. Bei akuten Ulcera im Magen oder Duodenum ist Kortison weniger gefährlich als NSAR.

Zum besseren Monitoring der Nebenwirkungen sollten daher regelmäßige Kontrollen mit eingehender klinischer Untersuchung, Labor, kardiologischen Basiswerten, Augenarzt sowie Knochendichte erfolgen. Entzündungsmarker wie die Blutsenkung, CRP, Eisen und Elektrophorese geben Aufschluss über die aktuell bestehende entzündliche Aktivität, die gemeinsam mit der Klinik des Patienten über die weitere Dosierung entscheidet.

Vor Beginn jeder Cortisontherapie sollte der Patient genau über Wirkung, Risiken und die Dosierungsvorschriften informiert werden.

Bei geplanter Langzeitgabe ist der sofortige Beginn einer ­Osteoporoseprophylaxe mit 1.000mg Kalzium und 800 IE. Vitamin D heute Standard. Alle Patienten sollten auch diätetisch über Maßnahmen zur Gegensteuerung einer Gewichtszunahme aufgeklärt werden. Auf spezielle Pflegeprogramme für die Haut ist ebenfalls zu achten.

 

Lokale Therapien

Intra- und periartikuläre Glucocorticoide-Injektionen führen meist zu einer ausgeprägten und oft lang anhaltenden Entzündungshemmung. Bevorzugte Indikationen sind rheumatisch bedingte Mono- und Oligoarthritiden, therapieresistente Synovitiden im Rahmen einer Rheumatoide Arthritis, aktivierte Arthrosen, intermittierende Gelenksergüsse sowie eine Reihe von periartikulären Entzündungen wie eine Periarthropathia humeroscapularis und coxae, eine Frozen shoulder oder eine Epicondylitis.

Wegen der Gefahr von Gelenkinfektionen bei intraartikulärer Gabe ist auf strenge hygienische Maßnahmen zu achten. Da Glucocorticoide die Chondrozyten schädigen können, sollte auch die Anzahl der ia. Injektionen speziell bei aktivierten Arthrosen auf einige Male beschränkt werden.

Bei großen Gelenken (Knie-, Hüft- und Schultergelenk) eignen sich Betamethason in einer Dosierung von 3-10mg (entspricht 1-2ml des Präparates) oder Triamcinolon in einer Dosis von 20-40mg pro Sitzung.

Für mittelgroße Gelenke wie Ellbogen-, Hand oder Sprunggelenke und für die Weichteilinfiltrationen wird die Dosis halbiert, für kleine Gelenke wie Finger- und Zehengelenke wird maximal ein Viertel der Dosis verwendet.

 

Kombination mit DMARDs

Bei den meisten rheumatischen Erkrankungen ohne lebensbedrohliche Komplikationen werden GC zwar nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt, aber häufig mit den so genannten »Basistherapien« in einer kleinen Erhaltungsdosis kombiniert. Traditionelle DMARDs (= disease modifying antirheumatic drugs) wie Hydroxychloroquin, Methotrexat, Sulfasalazin, Leflunomid, Cyclophosphamid, Cyclosporin A oder Azathioprin stellen meist die Grundlage der Rheumatherapie dar.

Auch die neuen Biologika wie die TNF-Alpha-Blocker oder die in Entwicklung befindlichen Nicht-TNF-Alpha-Blocker, die bei Rheumatoide Arthritis, Psoriasisarthritis und Morbus Bechterew eingesetzt werden, können gerade bei frühzeitigem Einsatz zu einer vollständigen Remission oder sogar Heilung führen.

Der Einsatz von Glucocorticoide ist dann gerechtfertigt, wenn mit den zur Verfügung stehenden DMARDs kein zu­friedenstellendes Ergebnis erzielt wird. Cortison ist und bleibt in der Rheumatherapie ein notwendiges und oft lebensrettendes Medikament. Neben dem gezielten und richtigen Einsatz ist vor allem die Aufklärung der Patienten über die Behandlung wichtig. Vor Cortison muss sich niemand fürchten.

 

Quelle und weitere Informationen:

www.dr-schwingenschloegl.at

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=glucocorticoids

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