GERD – die Gastroösophageale Refluxkrankheit

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Die gastroösophageale Refluxkrankheit GERD ist ein pathologisch gesteigerter Rückfluss von Magensaft in die Speiseröhre – Sodbrennen und saures Aufstoßen sind typische Symptome.

 

Fachartikel. Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) hat während der vergangenen Jahrzehnte in den meisten Industrienationen massiv an Prävalenz zugenommen. Große epidemiologische Studien zeigen, dass etwa 20% der Erwachsenen regelmäßig unter Refluxsymptomen leiden, was häufig zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität führt.

Die statistischen Zahlen können jedoch lediglich als grobe Schätzungen gewertet werden, da die zugrundeliegenden Studien das Vorhandensein von Refluxsymptomen meist nur durch Selbsteinschätzung der Patienten erfassten und keine einheitliche Definition der GERD verwendet wurde. Die Zunahme der Prävalenz der GERD wird allgemein durch den veränderten Lebensstil erklärt (siehe unten).

Die Ursache der GERD ist meist multifaktoriell, jedoch stellen Motilitätsstörungen des unteren Ösophagussphinkters – „transiente Relaxationsstörungen des unteren Ösophagussphinkters“ – den wichtigsten Pathomechanismus dar. Weitere Faktoren, die zur Pathogenese der GERD beitragen, sind: Verminderung der Peristaltik im Ösophagus, Hiatushernie, Adipositas, verzögerte Magenentleerung, Beeinträchtigung der Funktion der unteren Ösophagussphinkters durch Medikamente u.a.

 

Klinische Symptomatik

Zu den typischen Symptomen einer GERD zählen Sodbrennen, saures Aufstoßen und Regurgitation von Mageninhalt. Nur bei etwa 20% bis 50% aller Patienten, die eine typische klinische Symptomatik aufweisen, führt der gastroösophageale Reflux zu einer Entzündung im distalen Ösophagus-Segment, sodass endoskopisch eine Refluxösophagitis (erosive reflux disease; ERD) fassbar ist. Bei den verbleibenden Patienten ist die Gastroskopie unauffällig, insbesondere finden sich keine für eine Refluxösophagitis typischen Erosionen im Ösophagus.

Eine GERD, die nicht zur Refluxösophagitis führt, wird auch als NERD (non erosive reflux disease) bezeichnet. Interessanter Weise zeigten große Studien, dass zwischen der vom Patienten wahrgenommenen Intensität der klinischen Symptome und dem Schweregrad der entzündlichen Veränderungen in der Speiseröhre nur eine sehr schlechte Korrelation besteht. Dies bedeutet, dass auf klinischer Basis nicht zwischen ERD und NERD unterschieden werden kann.

Als Komplikation einer GERD können im Bereich des Ösophagus Blutungen, Stenosen sowie ein Barrett-Ösophagus auftreten. Stenosen können Schluckstörungen verursachen und wiederholte endoskopische Bougierungen oder Dilatationen – in Einzelfällen auch eine chirurgische Therapie – notwendig machen. Die Problematik des Barrett-Ösophagus wird weiter unten diskutiert.

Eine GERD führt jedoch keineswegs immer zu der oben genannten typischen klinischen Symptomatik, sondern kann auch „atypische“ extraösophageale Symptome verursachen, die in Tabelle 1 zusammengefasst sind. Bei der Abklärung dieser in Tabelle 1 angeführten Krankheitsbilder sollte daher immer auch eine GERD in die differentialdiagnostischen Überlegungen miteinbezogen werden.

Tabelle 1: „Atypische“ extraösophageale Manifestationen der gastroösophagealen Refluxkrankheit GERD.

Tabelle 1: „Atypische“ extraösophageale Manifestationen der gastroösophagealen Refluxkrankheit GERD.

 

Diagnostische Abklärung

Grundsätzlich wäre es wünschenswert, bei jedem Patienten mit Refluxbeschwerden eine Gastroskopie durchzuführen, um den Schweregrad der Erkrankung zu bestimmen und das Vorliegen eines Barrett-Ösophagus auszuschließen. Aufgrund der Häufigkeit von GERD-Symptomen in der Bevölkerung ist diese Strategie jedoch unrealistisch und auch nicht wirklich sinnvoll, da es keine Studien gibt, die zeigen, dass durch eine solche Vorgangsweise der klinische Outcome signifikant verbessert werden könnte.

Bei Patienten ohne Alarmsymptome wie Dysphagie, Gewichtsverlust, Blutung oder Anämie ist es daher zulässig, zunächst auf eine Gastroskopie zu verzichten und eine Probetherapie mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI) in Standarddosis durch 2 bis 4 Wochen durchzuführen. Führt die Probetherapie mit PPI zu einem raschen Verschwinden der Refluxsymptome, so kann ex iuvantibus die Diagnose GERD gestellt werden.

Patienten, die nach einer solchen Probetherapie nicht beschwerdefrei sind, Patienten bei welchen die Beschwerden schon sehr lange bestehen oder bei denen die Symptome nach erfolgreicher Therapie wieder auftreten sowie Patienten mit den erwähnten Alarmsymptomen (siehe oben) sollten unverzüglich zu einer Gastroskopie überwiesen werden.

Es ist zu bedenken, dass auch andere Erkrankungen – wie eosinophile Ösophagitis oder Achalasie – ähnliche Symptome wie eine GERD verursachen können. Besteht der Verdacht auf eine dieser Erkrankungen sollte ebenfalls eine weitere Abklärung veranlasst werden.

Bei klinisch unklaren Fällen (insbesondere bei extraösophagealer Symptomatik – siehe Tabelle 1 – wenn gezeigt werden soll, dass die bestehenden klinischen Symptome tatsächlich durch eine GERD verursacht werden) kann die Diagnose einer GERD mittels 24-Stunden-pH-Metrie gesichert werden.

Studien haben gezeigt, dass die Symptome einer GERD nicht immer durch sauren Reflux verursacht werden, sondern dass bei manchen Patienten auch neutraler oder alkalischer Reflux Beschwerden auslösen kann. Ein solcher nicht-saurer Reflux wird mit der konventionellen pH-Metrie nicht erfasst. Mittels der modernen Methode der Impedanz-Messung kann jedoch auch neutraler oder alkalischer Reflux detektiert werden.

 

Therapeutische Optionen

Für die GERD stehen prinzipiell zwei Therapiekonzepte zur Verfügung: die konservative Therapie mit säuresupprimierenden Medikamenten sowie die chirurgische Therapie mittels laparoskopischer Fundoplicatio. Zusätzlich beginnen sich moderne endoskopische Verfahren zu etablieren. Jede Therapie sollte von „Modifikationen des Lebensstils“ begleitet werden und bei der Komedikation sollten – wenn möglich – refluxfördernde Substanzen vermieden werden.

 

Lebensstil-Modifikationen

Nikotinabusus und Adipositas stellen Risikofaktoren für eine GERD dar. Den Betroffenen sollte daher eine Gewichtsreduktion sowie Nikotinkarenz empfohlen werden. Nahrungsmittel, die das Auftreten von Reflux begünstigen wie Kaffee, Alkohol, Schokolade oder fette Speisen, sollten vermieden werden. Nach dem Essen sollte man 2 bis 3 Stunden lang keine liegende Position einnehmen, da aufgrund der Schwerkraft im Liegen leichter ein Reflux auftritt als im Stehen oder im Sitzen. Auf Spätmahlzeiten sollte verzichtet werden und die Verteilung der Nahrung auf mehrere kleine Mahlzeiten ist zu empfehlen.

 

Überdenken der Komedikation

Zahlreiche Medikamente – wie z.B. Calciumkanalblocker – können durch eine Beeinträchtigung der Funktion des unteren Ösophagussphinkters das Auftreten eines gastroösophagealen Refluxes begünstigen. Bei allen Patienten mit GERD sollte deshalb die laufende Medikation kritisch überprüft werden und reflux-fördernde Pharmaka sollten nach Möglichkeit durch Medikamente ersetzt werden, welche den unteren Ösophagussphinkter nicht beeinflussen.

 

Pharmakotherapie der GERD

Derzeit ist eine Normalisierung der gestörten Funktion des unteren Ösophagussphinkters mit Medikamenten nicht möglich. Die Pharmakotherapie der GERD besteht daher in der Gabe säuresuppressiver Substanzen. Zahlreiche Studien – darunter auch eine große Metaanalyse, die 136 randomisierte Studien mit über 35.000 Patienten einbezog – zeigten klar, dass PPI H2-Blockern bei der Therapie der GERD klar überlegen sind. Beim Management der GERD muss zwischen der Akuttherapie und der Rezidivprophylaxe (bzw. Remissionserhaltung) unterschieden werden.

 

Akuttherapie der GERD

Durch die Gabe von PPI kann bei fast allen Patienten eine rasche Symptomkontrolle erreicht werden, eine eventuell vorhandene Refluxösophagitis zur Abheilung gebracht werden und die Lebensqualität verbessert werden. Im Rahmen der Akuttherapie wird meist ein PPI in Standarddosis über 8 Wochen verabreicht. Bei schwerer Refluxösophagitis oder bei unbefriedigendem Ansprechen kann eine Steigerung der Dosis (etwa morgens und abends eine Standarddosis) und/oder eine Verlängerung der Therapiedauer notwendig sein.

In letzter Zeit wurde viel darüber diskutiert, ob zwischen den einzelnen am Markt erhältlichen PPI Unterschiede bestehen oder ob prinzipiell jedem Patienten jeder PPI verabreicht werden kann. Dazu ist folgendes zu sagen: Die Wirkungsunterschiede zwischen den einzelnen PPI sind nur sehr gering, sodass es für die Mehrzahl der Patienten relativ egal ist, auf welchen PPI sie eingestellt werden. Die klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass es sehr wohl Patienten gibt, die glaubhaft versichern, dass sie einzelne PPI sehr gut vertragen während sie auf andere Nebenwirkungen wie Durchfälle, Blähungen oder Übelkeit entwickeln.

Auch wenn die Ursache, warum von diesen Patienten einzelne PPI besser als andere vertragen werden, völlig unklar ist, müssen diese Beobachtungen der Patienten ernst genommen werden. Zusätzlich zeigen randomisierte Studien sowie eine Metaanalyse (es handelt sich daher um einen Evidenzgrad Ia), dass bei Refluxösophagitis Esomeprazol zu höheren Abheilungsraten führt als andere PPI in vergleichbarer Dosis – wobei dieser Unterschied allerdings nur für Patienten mit schwerer Refluxösophagitis klinisch relevant ist. Aus medizinischer Sicht ist es daher völlig inakzeptabel, wenn von Krankenkassen (aufgrund minimaler Preisdifferenzen) grundsätzlich nur eine Wirksubstanz refundiert wird.

Bei unbefriedigendem Ansprechen auf die PPI-Therapie kann erwogen werden, zusätzlich zum PPI vor dem Einschlafen einen H2-Blocker zu verabreichen, da Studien gezeigt haben, dass durch die abendliche Gabe des H2-Blockers nächtliche Säuredurchbrüche effektiv verhindert werden können. Der Wert dieser Maßnahme ist jedoch umstritten, da bekannt ist, dass H2-Blocker zu einer Tachyphylaxie führen, sodass ein langfristiger Erfolg durch die abendliche Gabe eines H2-Blockers sehr unwahrscheinlich erscheint.

 

Rezidivprophylaxe der GERD

Das große Problem bei der Therapie der GERD besteht darin, dass durch Gabe eines ausreichend hoch dosierten PPI zwar praktisch jede Refluxösophagitis zur Abheilung gebracht werden kann, dass aber bereits innerhalb des ersten Jahres mit einer sehr hohen Rezidivrate zu rechnen ist. An die Akuttherapie sollte daher im Allgemeinen eine Erhaltungstherapie angeschlossen werden.

Die meisten Patienten können durch die halbe der zur Akuttherapie eingesetzten Dosis in Remission gehalten werden. In neueren Studien hat sich – insbesondere bei Patienten mit NERD und bei Patienten mit leichter Refluxösophagitis – das Konzept der so genannten „on demand“ Therapie als wirkungsvolle und kostengünstige Alternative zur Dauertherapie bewährt. „On demand“ Therapie bedeutet, dass der Patient seinen PPI nur beim Auftreten von Refluxsymptomen einnimmt.

 

Barrett-Ösophagus

Von einem Barrett-Ösophagus spricht man, wenn als Folge einer GERD das Plattenepithel im distalen Ösophagus durch Zylinderepithel (mit intestinalen Metaplasien) ersetzt wird. Patienten mit Barrett-Ösophagus haben ein erhöhtes Risiko, ein Adenokarzinom des Ösophagus zu entwickeln, wobei die Inzidenz jedoch deutlich niedriger ist als früher vermutet: Man schätzt derzeit, dass die jährliche Inzidenz an Adenokarzinomen bei Patienten mit Barrett-Ösophagus 0,5% beträgt. Die Zunahme der GERD während der letzten Jahrzehnte ist dafür verantwortlich, dass die Inzidenz des Adenokarzinoms des Ösophagus im selben Zeitraum um das 2 bis 6fache zugenommen hat.

Bei Patienten mit Barrett-Ösophagus konnte sowohl in vitro als auch in vivo gezeigt werden, dass durch langfristige Säuresuppression der Differenzierungsgrad des Barrettepithels zunimmt und gleichzeitig die Proliferationsrate abnimmt. Es gibt jedoch keine Studien, die schlüssig beweisen, dass eine Dauertherapie mit PPI bei Barrett-Ösophagus tatsächlich das Risiko der Entwicklung eines Ösophaguskarzinoms senken kann. Trotz des Fehlens solcher Studien raten wir unseren Patienten jedoch zu einer PPI-Dauertherapie.

 

Quelle: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=GERD

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About Author

Univ.-Prof. Dr. Michael Gschwantler

Primarius – 4. Medizinische Abteilung, Wilhelminenspital Wien

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