Fingerpolyarthrose – Schmerzen und Morgensteifigkeit

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Die Kardinalsymptome der Fingerpolyarthrose sind Schmerzen und Morgensteifigkeit, wobei typischerweise die Schmerzen unter Belastung größer werden.

Die Fingerpolyarthrose (FPA) stellt eine der häufigs­ten Ursachen für Schmerz und Deformierungen in den Fingergelenken älterer Patienten dar. Wurde diese Gelenkerkrankung früher jedoch noch als ­eine Konsequenz des Alterungsprozesses angesehen, so ist heute klar, dass das Zusammenspiel ­vieler ­Faktoren, wie z.B. eine lokale Entzündung, mechanische Kräfte, biochemische Prozesse oder eine genetische Prädisposition bei der Entstehung eine Rolle spielen.



 

Diagnose der Fingerpolyarthrose

Die Diagnose der Fingerpolyarthrose (FPA) wird in vielen Fällen aufgrund fehlender spezifischer Laborparameter vorwiegend anhand des klinischen Bildes gestellt. Wichtig ist einerseits, zwischen einer idiopathischen und einer sekundären Arthrose (z.B. Hämochromatose) zu unterscheiden, andererseits muss bei Fingergelenkschmerzen auch eine entzündliche Ursache ausgeschlossen werden, da die Diagnose einer Rheumatoiden Arthritis beispielsweise eine grundlegend andere Therapie zur Folge hätte.

 

Risikofaktoren der ­Fingerpolyarthrose

Frauen haben generell ein höheres Risiko, an einer Fingerpolyarthrose zu erkranken. Der Beginn dieser Erkrankung vor dem 40. Lebensjahr ist selten, doch danach steigt die Inzidenz vor allem bei Frauen dramatisch an – die Prävalenz und Inzidenz in jüngerem Alter ist interessanterweise bei Männern höher.

Dies mag ein Hinweis für einen Einfluss von Sexualhormonen (Östrogenmangel) auf die Entstehung dieser Erkrankung sein. Der wissenschaftliche Beweis konnte jedoch bisher nicht erbracht werden. Auch Tätigkeiten bzw. Berufe, die eine vermehrte Belastung der Fingergelenke hervorrufen (z.B. Koch, Zahnarzt, Baumwollpflücker), erhöhen das Risiko an einer Fingerpolyarthrose zu erkranken. Andere Risikofaktoren für die Fingerpolyarthrose sind eine positive Familienanamnese, Übergewicht, Gelenkstraumata und eine höhere Knochendichte.

 

Schmerz und Morgensteifigkeit als Hauptsymptome

Die Kardinalsymptome der Fingerpolyarthrose sind Schmerz und Morgensteifigkeit. Typischerweise nimmt der Schmerz unter Belastung zu, wobei aber anzumerken ist, dass die Schmerzintensität einerseits einer großen Variabilität unterworfen ist, andererseits nicht mit der Schwere der radiologischen Veränderungen korreliert. So gibt es zahlreiche Patienten, die zwar radiologisch Zeichen einer Arthrose haben, jedoch vollkommen schmerzfrei sind und vice versa.

Die schon erwähnte Morgensteifigkeit dauert bei der Fingerpolyarthrose meist nur wenige Minuten an, kann aber im Laufe des Tages durch Inaktivität wieder auftreten. Typisch für die Fingerpolyarthrose ist auch das Befallmuster. Betroffen sind die proximalen (PIP) und distalen (DIP) Interphalangealgelenke, sowie das Daumengrundgelenk (CMCI, Rhizarthrose). Seltener können auch die Metacarpophalangeal(MCP)-Gelenke des Zeige- und Mittelfingers betroffen sein. Finden sich bei der Gelenkuntersuchung an den betroffenen peripheren Gelenken »knöcherne« Schwellungen als Ausdruck des osteophytären Anbaus, so spricht man im Bereich der DIP von Heberden- und im Bereich der PIP von Bouchardknoten.

 

Das Skelettröntgen zur ­bildgebenden Diagnostik

Das Skelettröntgen stellt immer noch den Goldstandard hinsichtlich der Diagnose der Fingerpolyarthrose dar. Zu den typischen radiologischen Veränderungen der Fingerpolyarthrose gehören knöcherne Proliferationen (Osteophyten) am Gelenkrand, eine asymmetrische Gelenkspaltverschmälerung als Ausdruck des Knorpelverlusts, und die subchondrale Sklerose.



Später im Krankheitsverlauf können auch subchondrale Zys­ten auftreten. Obwohl es Hinweise gibt, dass die Magnetresonanztomographie bereits Veränderungen vor dem Skelettröntgen erfasst, ist die MRT für diese Fragestellung in der Routine noch nicht ausreichend etabliert und standardisiert.

 

Differenzialdiagnosen der Fingerpolyarthrose

Fingergelenkschmerzen können durch eine Reihe von Erkrankungen verursacht werden. Hierbei ist es wichtig, vor allem an entzündlich-rheumatische Erkrankungen wie z.B. an die Psoriasis-Arthritis (PsA), oder auch an die Rheumatoide Arthritis (RA) zu denken. Auch eine Abgrenzung zu sekundären Arthrose-Formen (z.B. Hämo­chromatose) ist wichtig.

Zunächst sollten eine genaue Anam­nese (Schmerzanamnese, Familienanamnese, dermatologische Anamnese), sowie ein Gelenkstatus, erfolgen. So ist eine Morgensteifigkeit von wenigen Minuten eher für die FPA als für entzündliche Gelenkerkrankungen, wo sie mehr als eine Stunde andauern kann, typisch. Auch im Befallmuster (siehe Tabelle) unterscheiden sich die Fingerpolyarthrose und die Rheumatoide Arthritis.

Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal der Fingerpolyarthrose zu den entzündlichen Gelenkerkrankungen stellt der klinisch/palpatorische Charakter der Gelenkschwellung dar. So findet man bei der Arthrose harte, »knöcherne« Austreibungen (Heberden-, Bouchard-Knoten), die sich beim Tastbefund klar von der weichen, »synovitischen« Schwellung der PsA oder der Rheumatoide Arthritis unterscheiden.

Laborchemisch finden sich bei der Fingerpolyarthrose, anders als bei entzündlichen Gelenkerkrankungen, meist normale oder nur gering erhöhte Entzündungsparameter. Der Rheumafaktor kann bei bis zu 20% der Betroffenen (niedrig-titrig) positiv sein, anti-CCP Antikörper sind eigentlich negativ.

Bei erhöhtem Ferritin und unauffälligen Entzündungsparametern sollte an eine sekundäre Arthrose im Rahmen einer Hämochromatose gedacht werden. Zur endgültigen Diagnose ist auf alle Fälle die Anfertigung von Nativ-Röntgen der Hände wichtig.

 

Behandlung der ­Finger­polyarthrose

Die Therapie der Fingerpolyarthrose ist aufgrund mehrerer Faktoren eine besondere Herausforderung. Einerseits besteht nur eine sehr vage Beziehung zwischen den radiologischen Veränderungen bzw. klinisch fassbaren krankheitsspezifischen Veränderungen (Gelenkdeformitäten) und den vom Patienten beschriebenen Beschwerden, andererseits gibt es derzeit noch keine krankheitsmodulierende Therapie, die eine Progression verzögert oder gar verhindert. Ein genaues Abwägen zwischen potenziellen Nebenwirkungen auf der einen und dem Nutzen auf der anderen Seite der derzeit vorhandenen hauptsächlich symptomatischen Therapieoptionen ist daher besonders wichtig.

 

Nicht pharmakologische Therapien

Der Patientenschulung, muskelkräftigenden Übungen, der Bewegungsschulung und auch ergotherapeutischen Maßnahmen (Gelenksschutz, Hilfsmittelberatung und -anpassung) kommt in der Behandlung der Fingerpolyarthrose eine wichtige Rolle zu. Auch lokale physikalisch-therapeutische Maß­nahmen, wie z.B. Ultraschall und Wärmetherapie (z.B. Paraffin), vor allem vor Übungen, sind ein wichtiger Bestandteil der Behandlung.

 

Pharmakologische ­Therapien

Generell sind bei Patienten mit milden bis moderaten Schmerzen und nur wenig betroffenen Gelenken topische Therapien (topische NSAR) gegenüber einer systemischen Therapie aufgrund der deutlich geringeren Nebenwirkungen zu bevorzugen. Hierzu konnte gezeigt werden, dass topische NSAR hinsichtlich der Schmerzkontrolle bei der FPA effektiv sind und das Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen minimal ist.

Bei einer notwendigen systemischen Schmerztherapie ist Paracetamol (bis zu 4 g/Tag) – obwohl von der Wirksamkeit den oralen NSAR etwas unterlegen – aufgrund des deutlich besseren Nebenwirkungsprofils (gastrointestinale, renale NW), das Medikament der ersten Wahl.

Eine Hepatotoxizität ist in den empfohlenen therapeutischen Dosierungen nicht zu erwarten. Auf die Wechselwirkung mit einer oralen Antikoagulation ist jedoch zu achten. Ist der Behandlungserfolg mit Paracetamol und topischen NSAR unbefriedigend, so sollten systemische NSAR zum Einsatz kommen. Die Dosis ist jedoch so niedrig wie möglich zu wählen und die Therapiedauer so kurz wie notwendig zu halten. Hierbei sei auch darauf hingewiesen, dass das Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen von NSAR dosisabhängig ist und mit steigendem Alter der Patienten zunimmt.

Bei Patienten mit erhöhtem ga­s­trointestinalen Blutungsrisiko (z.B. Antikoagulation, Kortisontherapie) und höherem Alter sollte auf eine adäquate Gastroprotektion (Protonenpumpenhemmer oder Misoprostol) nicht verzichtet werden.

COX-2-Hemmer können in manchen Fällen eine Alternative zu der Kombination aus traditionellen NSAR und Protonenpumpenhemmern darstellen. Bei Patienten mit kardiovaskulärem Risiko sind nichtselektive NSAR mit Vorsicht anzuwenden, COX-2-Hemmer sogar kontraindiziert.

 

»Symptomatic Slow Acting Drugs for Ostearthritis« ­(SYSADOA)

Eine weitere Medikamentengruppe, die in der Behandlung der Arthrose eingesetzt wird, sind die »symptomatic slow acting drugs for ostearthritis« (SYSADOAs). Hierzu zählen: Glucosamine, Chondroitinsulfat und Diacerhein. Glucosamin und Chondroitinsulfat weisen generell eine sehr gute Verträglichkeit auf. Unter Diacerhein beschreiben einige Patienten immer wieder Diarrhoe. Die Datenlage zur Wirkung dieser Substanzen ist aber kontroversiell: Gezeigt wurde einerseits, dass diese Medikamente leider nicht den erhofften knorpelaufbauenden Effekt besitzen, andererseits wurde aber ein symptomatischer Effekt hinsichtlich einer Schmerzreduktion gezeigt. Für Diacerhein gibt es derzeit keine FPA-spezifischen Studien. Eine Schmerzreduktion ist jedoch bei Patienten mit Hüft- und Kniegelenksarthrose beschrieben.



Chirurgische Intervention und intraartikuläre, ­langwirksame Steroide Intraartikuläre Applikation von Kortikoiden sollten, trotz Ausschöpfung konservativer Therapien, bei refraktären Schüben für punktierbare Gelenke (z.B. Trapeziometakarpalgelenk) erwogen werden. Ebenso sollten operative Maßnahmen bei Patienten mit refraktären Schmerzen und Funktionseinschränkungen (vor allem Daumengrundgelenksarthrose) in Betracht gezogen werden.

 

Zusammenfassung

Die Fingerpolyarthrose ist eine oft die Lebensqualität einschränkende Erkrankung, die auch zu erheblichen Behinderungen führen kann. Wichtig ist eine Abgrenzung dieser Erkrankung zu entzündlich – rheumatischen Erkrankungen. Ist die Diagnose einmal gestellt, so ist es wichtig, mit dem Patienten gemeinsam ein therapeutisches Konzept zu erstellen. Hierbei spielen sowohl nicht-pharmakologische (Funktionstraining, Übungen) als auch pharmakologische Maßnahmen eine bedeutende Rolle. Ziele sind, die Symptome zu verringern, die Funktion zu erhalten oder auch zu verbessern, aber auch Behinderungen und Nebenwirkungen zu vermeiden.

Literatur:

Fiona E. Watt, Malvika Gulati. New Drug Treatments for Osteoarthritis: What is on the Horizon? Eur Med J Rheumatol. 2017 Mar 2; 2(1): 50–58.

Kelli D. Allen, Yvonne M. Golightlya. Epidemiology of osteoarthritis: state of the evidence. Curr Opin Rheumatol. 2015 May; 27(3): 276–283. doi: 10.1097/BOR.0000000000000161


Quelle: Schmerz heißt nicht immer Arthritis: Fingerpolyarthrose. Dr. Thomas Karonitsch. MEDMIX 1/2009

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About Author

Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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