Endoprothetik und Rheuma

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Bei Patienten mit Rheuma erfordert die Endoprothetik spezielle operative Erfahrungen und fundierte Kenntnisse der Grundkrankheit und deren Behandlung.

Die Endoprothetik zählt bezüglich Schmerzreduktion und Funktionsgewinn zu den erfolgreichsten Entwicklungen der Orthopädie in den letzten Jahrzehnten. Durch Weiterentwicklung der Implantate und Verbesserung der Operationstechniken konnte die Haltbarkeit von Endoprothesen deutlich verlängert werden. Bei Patienten mit rheumatischer Gelenkschädigung sind hierbei, anders als bei einfachem Gelenkverschleiß, zahlreiche Besonderheiten zu beachten. Diese ergeben sich aus der systemischen Grunderkrankung und deren Behandlung mit Auswirkungen auf die Operation und die perioperative Behandlung.

Bei der Indikationsstellung sind der Befall weiterer Gelenke und deren Auswirkungen auf die postoperative Behandlung zu beachten. Es sind nicht nur Knie- und Hüftgelenke betroffen, sondern auch die Schulter-, Ellenbogen-, Hand-, Finger- und Fußgelenke. Gerade im Zeitalter einer immer stärkeren Gelenkspezifizierung in Orthopädie- und Unfallchirurgie gerät eine gesamthafte Behandlung in den Hintergrund.

Durchschnittlich sind verminderte Knochenqualität und defizitäre Knochenlager mit technisch aufwendiger Primärimplantation deutlich häufiger anzutreffen als bei Patienten mit arthrotischer Destruktion. Wegen besonders kleiner Gelenkgröße und besonderer Form kommen gerade bei den juvenilen Rheumaerkrankungen Individualanfertigungen zum Einsatz, die nach dreidimensionaler CT-Untersuchung patientenspezifisch angefertigt werden. Der 3-D-Druck von Titan-Prothesen ist hierbei technisch ungleich aufwendiger als bei den inzwischen weitverbreiteten 3-D-Kunststoffdrucken in der Industrie. Ein weiteres Einsatzgebiet von Sonderanfertigungen ist die Versorgung massiver Defekte besonders am Becken und nicht heilender Frakturen zwischen Prothesen. Die Finanzierung dieser im Einzelfall notwendigen Versorgungsform für Rheumatiker ist im DRG-System nicht kostendeckend abgebildet. Dabei ist die Individual-Endoprothetik hierbei oft alternativlos, anders als in der Primär-Endoprothetik, wo sie zunehmend als vermeintlich bessere Versorgung auch einfacher Verschleißformen eingesetzt wird.

Trotz aller Behandlungsfortschritte auf dem Gebiet der Kinder- und Jugendrheumatologie ist es weiterhin noch nicht vermeidbar, Patienten bereits im Jugendalter aufgrund einer immobilisierenden Zerstörung endoprothetisch zu versorgen. Jeder Operateur sollte sich der besonderen Verantwortung für den Langzeitverlauf bewusst sein. Diese Eingriffe sollten deswegen entsprechenden Zentren vorbehalten sein. Bei jüngerem Alter zum Zeitpunkt der

Primärimplantation sind Wechsel- und Revisionsoperationen häufiger zu erwarten. Dabei können insbesondere Mehrfachwechsel für Patient und Operateur zur Herausforderung werden. Besonders vor dem Hintergrund des jüngeren Alters und der notwendigen Wechseloperationen im weiteren Verlauf sollte auf den primären Knochenerhalt besonders geachtet werden. Auch beim Rheumatiker sind knochensparende Implantate wie Kurzschaftprothesen möglich. Hierbei muss eine gute Balance gefunden werden zwischen Knochenqualität und Primärfestigkeit des Implantats. Die deutlich geringere Kontaktfläche kleiner Prothesen erfordert eine individuelle Beurteilung der Primärstabilität durch den Operateur, insbesondere bei verminderter Knochenstabilität. In Abhängigkeit hiervon kann die Nachbehandlung von Vollbelastung bis zur Entlastung variieren.

Der Einsatz von Gehstützen zur postoperativen Teil- oder Entlastung ist nur möglich, wenn die oberen Extremitäten und die gegenseitige untere Extremität nicht zu sehr betroffen sind. Diese prinzipiellen Überlegungen müssen gerade beim Rheumatiker berücksichtigt werden. Während Arthrosen durchschnittlich einen langsamen progredienten Verlauf über Jahre zeigen, können arthritische Destruktionen lokal rasch in wenigen Monaten voranschreiten. Die Versorgung darf in diesen Fällen nicht unnötig verzögert werden, um Defekte zu vermeiden, wie sie ansonsten nur in Wechselsituationen zu finden sind. Eine Verzögerung der Versorgung kann sich in diesen Fällen somit sehr nachteilig auswirken. Dem Thema dieser therapeutischen Fenster ist während des Kongresses eine ganze Sitzung gewidmet. Die extrem wichtige Differenzierung zwischen bakteriellem Infekt und rheumatischer Entzündung kann unter Immunsuppression zur Herausforderung werden. Die Behandlung ist völlig different. Bei falscher Einschätzung können lebensbedrohliche septische Situationen auftreten. Mit dem Thema Infekte beschäftigen sich mehrere Sitzungen während des Kongresses in Stuttgart.

Die Endoprothetik erfordert beim Rheumatiker spezielle operative Erfahrungen und fundierte Kenntnisse der Grundkrankheit und deren Behandlung. Hierbei ist der Umgang mit der vorbestehenden Basistherapie von besonderer Bedeutung. Momentan werden allgemein ein Absetzen der Biologikatherapie für die Dauer der doppelten Halbwertszeit präoperativ und eine Wiederaufnahme erst nach gesicherter Wundheilung favorisiert. Es erfordert weitere Untersuchungen mit mehr Daten, dieses Vorgehen beizubehalten oder ggf. zu modifizieren. Hierzu wurde ein deutschlandweites Register eingerichtet mit Datenerfassung zur Medikation von Rheumakranken im perioperativen Umfeld. Aussagekräftige Ergebnisse sind allerdings erst nach mehreren Jahren zu erwarten. Die enge Zusammenarbeit zwischen internistischen und orthopädischen Rheumatologen ist insbesondere im perioperativen Umfeld gefordert.

Die enormen Fortschritte der medikamentösen Therapie mit Einführung immer weiterer Biologika lassen hoffen, die endoprothetischen Versorgungen beim Rheumatiker zukünftig insgesamt zu vermindern und in ein höheres Alter zu verschieben.

Quelle:

Redemanuskript von Dr. med. Ludwig Bause, Tagungspräsident DGORh, Chefarzt der Klinik für Rheumatologie am St. Josef-Stift Sendenhorst – PK zum 45. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), der 31. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh) und der 27. Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR).

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