Empfehlungen zur Therapie der Gonarthrose

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Zur Gonarthrose – Kniegelenkarthrose mit Verschleiß der knorpeligen Gelenkflächen des Kniegelenks – sollen Expertenempfehlungen die Therapie vereinfachen.

Bereits vor einige Jahren wurden für die Gonarthrose Therapiestudien in Güteklassen kategorisiert und zusätzlich die Expertenmeinung für zehn Empfehlungen ­herangezogen. Diese Empfehlungen wurden je nach Stärke einer bestimmten Intervention in Kategorien eingestuft, wobei auch andere Faktoren wie Nebenwirkungsprofil, Verfügbarkeit oder ökonomische Überlegungen entscheidend waren. Bedeutend ist eine adäquate Differentialdiagnose, die verschiedene Arthritisformen (wie rheumatoide Arthritis und Psoriasis-Arthritis), Hämochromatose, Schleimbeutelentzündung, Nekrose, Tendinitis, Radikulopathie sowie verschiedene andere Weichteilanomalien umfasst.

 

Expertenempfehlungen zur Behandlung der Gonarthrose

Das optimale Management der Gonarthrose erfordert eine Kombination von nichtpharmakologischen und pharmakologischen Therapiestrategien. Diese Empfehlung ist logisch und entspricht der häufigen Praxis, doch gibt es wenig direkte, unterstützende Evidenz durch ordentliche randomisierte und kontrollierte Studien (RCT). Es gibt aber die indirekte Evidenz durch RCT, in denen alle Patienten, die zusätzlich zu NSAR/Analgetika nichtmedikamentöse Therapie (Übungsprogramme, Physiotherapie, Gewichtsverlust, …) erhalten, zusätzlich profitieren.

 

Kniegelenk­arthrose behandeln

Die Therapie der Kniegelenk­arthrose sollte individuell »maßgeschneidert« erfolgen. Aufgrund von Knie-Risikofaktoren (Übergewicht, ungünstige mechanische Faktoren, körperliche ­Aktivität), allgemeinen Risikofaktoren (Alter, Komorbidität, Polypharmazie), Schmerzintensität und Behinderungsgrad, Entzündungszeichen (Schwellung) sowie Lokalisation und Ausmaß von Strukturschäden. Diese Empfehlung repräsentiert die ideale Praxis. Allerdings lässt sich die Auswirkung für den Einzelnen in der Praxis allerdings nur schwer vorhersagen.

 

Gonarthrose ohne Medikamente behandeln

Die nichtpharmakologische Therapie der Gonarthrose sollte Schulung, Übungen, Kniegelenkstützen und Gewichtsreduktion einschließen. Dies ist auch jener Rahmen, in dem die Therapie individuell maßgeschneidert werden muss. Es hat sich zwar gezeigt, dass Übungen sehr gut sind, es ist aber nicht klar, wie sie sich zusammensetzen sollten (Aerobic, isokinetische Übungen, …). Während für Schulung und Übungsprogramme eine gute Evidenz dafür besteht, dass sie Schmerzen reduzieren und die Funktion verbessern, ist die Evidenz für Gewichtsreduktion und Kniestützen – abgesehen von Kniegelenkbandagen zur Schmerz­reduktion und Funktionsverbesserung – relativ schwach.

 

Paracetamol, NSAR uns Opioide

Paracetamol oral sollte primär versucht und bei Erfolg als Langzeit-Analgetikum bevorzugt werden. Die Effektivität von Paracetamol in der Therapie der Gonarthrose konnte gut belegt werden. Bei vielen Patienten ist seine Wirksamkeit mit der von Ibuprofen vergleichbar und fast so gut wie die von Naproxen. Es besteht ebenfalls Evidenz, dass Paracetamol auch während eines langen Zeitraumes sicher eingenommen werden kann (2.600mg/Tag über zwei Jahre). Auch die Effizienz und Sicherheit von topischen NSAR und Capsicain bei Gonarthrose ließ sich bestätigen.

Es gibt gute Evidenz, dass NSAR bei manchen Patienten wirksamer sind als Paracetamol, sie sind allerdings nicht generell bei Paracetamol-Versagern wirksam. Zahlreiche Studien belegen, dass NSAR wirksamer sind als Placebo, auch in Vergleichen mit Paracetamol schneiden NSAR hinsichtlich Schmerzlinderung besser ab, haben aber mehr ­gastrointestinale Nebenwirkungen. Im Vergleich zu konventionellen NSAR haben Coxibe die gleiche Wirksamkeit bei deutlich geringeren gastrointestinalen, aber höheren kardiovaskulären Nebenwirkungen.

Opioid-Analgetika, mit oder ohne Paracetamol, sind nützliche Alternativen bei Patienten, bei denen NSAR/COX-2-selektive Hemmer kontraindiziert bzw. unwirksam sind und/oder schlecht toleriert werden.

 

SYSADOA und Corticoide

SYSADOA (wie Glukosamin-­Sulfat, Chondroitinsulfat, ASU, ­Diacerein und Hyaluronsäure) haben symptomatische Effekte und können Strukturen verändern, also den Krankheitsprozess beeinflussen.

Die intraartikuläre Injektion von langwirksamen Corticosteroiden ist beim Aufflackern von Knieschmerzen – insbesondere bei Schwellung – indiziert. Es besteht gute Evidenz, dass intraartikuläre Corticoid-Injektionen effektiv sind, allerdings nur für einen kurzen Zeitraum.

 

Chirurgische Methoden

Bei radiologisch nachgewiesener Gonarthrose mit Therapieresistenz muss ein Gelenkersatz überlegt werden. Damit eine Therapie durchgeführt werden kann, muss festgestellt sein, wie es zur Arthrose kam. Hier findet sich ein großer Unterschied, ob der Patient adipös ist, zusätzlich noch andere Erkrankungen wie Diabetes, Hyperurikämie mit Gicht­attacken, arterielle Hypertonie hat. Oder ob sich die Arthrose sekundär aus einer entzündlichen Erkrankung wie der rheumatoiden Arthritis entwickelt.

Literatur:

Rouhin Sen; John A. Hurley. Osteoarthritis. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; Jan 2019.

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About Author

Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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