Duplexsonographie der peripheren ­Arterien

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Die farbcodierte Duplexsonographie ist weit verbreitet, ­obwohl das Verfahren erst seit etwa dem Jahr 1990 verfügbar ist.

Duplexsonographie ist kein völlig neues Sonographie­verfahren, sondern eine Weiterentwicklung der herkömmlichen Technik, wobei die ­Duplexsonographie mit ­einer farbcodierten Strömungs­darstellung kombiniert wird. Diese Weiterentwicklung führte zur ­schnelleren Auffindung der Gefäße, zur genaueren Diffenzierung und zur ­besseren Dokumentation.

 

Duplexsonographie der ­peripheren Arterien

Bei der Duplexsonographie der peripheren Arterien ist man hauptsächlich mit dem Krankheitsbild der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit kon­frontiert. Dies hat zur Folge, dass die untersuchten Patienten sehr häufig höheren Alters (>70 Jahre) sind. Dadurch zeigt sich schon der große Vorteil der Duplexsonographie gegenüber anderen Methoden (z.B. Angiographie, CT-Angiographie), da es eine nicht invasive, patientenfreundliche Methode ist.

Neben der obstruktiven peripheren arteriellen Verschlusskrankheit eignet sich diese Methode natürlich auch bei der dilatativen Arteriopathie (Ektasien, Aneurysmen) sowie bei anderen Krankheitsbildern in der peripheren Strombahn wie zystische Adventitiadegeneration, arteriellen Kompressionssyndromen, entzündlichen Gefäßerkrankungen aber auch arteriellen Embolien zur raschen Diagnostik.

Ziel einer duplexsonographischen Untersuchung soll es sein, einen exakten Gefäßbefund sowohl morphologisch als auch hämodynamisch mit Graduierung der Stenosen bzw. Vermessung der Verschlusslänge zu erstellen und in weiterer Folge die weitere Therapie zu planen.

 

Voruntersuchungen

Wünschenswert ist neben einer exakten Anamnese und einer klinischen Untersuchung mit Palpation der Pulse als Voruntersuchung entweder eine Doppler-Druck-Ultraschallmessung mit Erhebung der Dopplerspektren an A. femoralis, A. poplitea und Fußarterien oder/ und auch eine Oszillographie.

Zur apparativen Voraussetzung ist zu sagen, dass die heutigen modernen Ultraschallgeräte grundsätzlich sehr gut dafür geeignet sind. Entscheidend ist jedoch die Auswahl der Schallköpfe. Empfehlenswert ist im Abdomen bzw. auch an den Beckengefäßen ein 3,5 MHz Konvexschallkopf und in den Arm/Beinarterien ein 5 bis 7,5 MHz Linearschallkopf.

 

Untersuchungsablauf

Grundsätzlich erfolgt die Untersuchung der Becken-Bein­arterien am liegenden Patienten. Man beginnt prinzipiell in der Leiste und erhebt dort neben dem Farbbild auch noch ein Dopplerspektrum. Ist dieses normal (bi-/triphasisch), werden die Arterien nach distal weiter geschallt. Ist das Dopplerspektrum in der Leiste nicht regulär, dann soll die Untersuchung nach cranial durchgeführt werden um die Beckenarterien exakt zu untersuchen.

Graduierung der Stenosen und Vermessung der ­Verschlusslänge. Allgemein ist zu sagen, dass man zur Graduierung von Stenosen die Flussgeschwindigkeit verwendet. Je höher die Flussgeschwindigkeit, desto höher ist die Stenose. Ein sehr gutes Maß ist die Peak/Velocity Ratio (PVR). Dabei handelt es sich um den Quotienten der Geschwindigkeit in der Stenose durch die Geschwindigkeit vor der Stenose. Auch hier gilt: Je höhergradig die PVR desto höhergradig ist die Stenose. In der Tabelle sind die Stenose-Grade nach einer Untersuchung von Ranke et al. genau eingeteilt.

Die Verschlusslänge kann bei sehr kurzen Verschlusslinien genau am Ultraschallbild vermessen werden. Handelt es sich jedoch um Verschlüsse > 4 cm ist empfehlenswert, den Beginn des Verschlusses am Oberschenkel mit einem Textmarker und auch das Ende des Verschlusses zu markieren und danach den Verschluss mit einem Maßband am Oberschenkel zu vermessen, so kann man sehr genaue Befunde erhalten. In weiterer Folge werden die einzelnen anatomischen Abschnitten mit ihren Pathologien an den unteren Extremitäten beschrieben.

 

Duplexsonographie der Aorta und der Becken-­Beinarterien

Die wesentlichsten Pathologien in diesem Stromgebiet sind arteriosklerotische Läsionen, Embolie, Aneurysmen, selten kommt es zu Dissektionen, zystischen Adventitiadegenerationen und Kompressionssyndromen.

 

Duplexsonographie der Aorta

Die Aorta abdominalis ist mittels Duplexsonographie sehr gut einsehbar, ausgenommen sind natürlich Patienten mit Adipositas per magna. Die Aorta abdominalis hat einen Durchmesser bis 2,5cm. Von 2,5 bis 3cm spricht man von einer Ektasie und ab einem Durchmesser von über 3cm spricht man von einem Aneurysma. Sonographisch lässt sich ein Aneurysma gut darstellen. Sehr häufig sieht man am Rand thrombotische Auflagerungen. Differenzialdiagnostisch sollte man an auch an Lymphome oder an eine retroperitoneale Fibrose denken. Neben dem Aneurysma der Aorta abdominalis kann es in der Aorta auch zu Stenosen kommen.

Dabei findet man sonographisch wandständige Plaques mit einer Lumenreduktion und einer Flussgeschwindigkeit von mehr als 2m/sek. Kommt es zu einem thrombotischen Verschluss der distalen Aorta und sind auch die proximalen Beckenarterien thrombotisch verschlossen, spricht man von einem Lerischesyndrom. Hierbei findet man in der Aorta im noch offenen Anteil einen typischen prästentotischen Fluss und im Verschlusssegment keinen Fluss. Distal davon kommt es in der Arteria iliaca bzw. Arteria femoralis communis zu einem schwachen poststenotischen Fluss.

 

Duplexsonographie der Beckengefäße

Die Duplexsonographie der Beckengefäße ist technisch aufgrund der anatomischen Lage der Beckengefäße, ihres oft sehr gebogenen Verlaufs, nicht immer einfach. Prinzipiell beginnt man die Untersuchung im Bereich der Arteria femoralis communis. Ist dort der Fluss nicht regulär bi-/triphasisch, sollte man die Beckengefäße nach cranial versuchen darzustellen. Meist findet man an Pathologien arteriosklerotische Läsionen und diese kommen an den Prädelektionsstellen entweder im Abgangsbereich der Arteria iliaca communis aus der Aorta bzw. bei der Bifurkation Arteria iliaca externa, Arteria iliaca interna vor.

Duplexsonographisch kommt es, wie bereits beschrieben, zu einer deutlichen Flussbeschleunigung und einer PVR>2,4. Neben den arteriosklerotischen Läsionen, welche häufig bei sehr stark rauchenden Männern auftreten, kann es in den Beckengefäßen natürlich auch zu Aneurysma kommen. Die Pathogenese ist hier meistens Arteriosklerose vom dilatativen Typ.

 

Duplexsonographie der Ober- und Unterschenkel­arterien

Im Bereich der Arteria femoralis superficialis findet man hauptsächlich arteriosklerotische Läsionen. In diesem Stromgebiet eignet sich die Duplexsonographie sehr gut zur exakten Evaluierung der Stenosen mittels Messung der maximalen Flussgeschwindigkeit und Berechnungen der PVR sowie zur exakten Vermessung von Verschlüssen wie bereits oben beschrieben. In dieser Gefäßregion ist es von großer Bedeutung, auch zwischen chronischen und frischen Verschlüssen zu unterscheiden.

Bei frischen Verschlüssen findet man sonographisch den Verschluss sehr echoarm und es sind auch kaum Kollateralen zu detektieren. Der poststenotische Fluss ist sehr schwach. Der chronische Verschluss ist eher echoreich, teilweise stark verkalkt und meistens sieht man am Beginn des Verschlusses eine starke Kollaterale abgehen. Der poststenotische Fluss bei einem chronischen Verschluss ist bei guter Kollateralisation meist relativ kräftig. In der Arteria poplitea findet man ebenso wie in Arteria femoralis superficialis arteriosklerotische Läsionen, Stenosen sowie Verschlüsse. Aber in diesem Stromgebiet kann es auch häufiger zu Aneurysmen kommen.

 

Ursache Arteriosklerose

Ursache ist meist die Arteriosklerose vom dilatativen Typ. Seltenere Ursache für Stenosen und Verschlüsse im Bereich der Arteria poplitea sind die zystische Adventitiadegeneration oder ein Entrapmentsyndrom. In dem Stromgebiet Arteria femoralis superficialis, Arteria poplitea kann in den meisten Fällen wie bereits beschrieben eine exakte Evaluierung der Pathologie erhoben und die weitere Planung der Gefäßtherapie ohne zusätzliche MR-Angiographie oder Angiographie durchgeführt werden.

Verschiedene Studien konnten auch zeigen, dass man prinzipiell eine perkutane transluminale Angioplastie unter duplexsonographischer Steuerung ohne Angiographie durchgeführen kann. Wobei man im klinischen Alltag diese Methode nur bei Kontraindikation gegen Kon­trastmittel (Kontrastmittelallergie, Nephropathie) durchführen sollte.

Eine noch nicht beschriebene Pathologie im Stromgebiet der Arteria femoralis communis ist Arteria femoralis superficialis – das Aneurysma spurium. Dieses ist in der Leiste lokalisiert ist, wobei häufigste Ursache iatrogen nach Katheterbehandlung bzw. Angiographie ist. Hierbei handelt es sich um ein perivas­kuläres, nicht vollständig throm­bosiertes Hämatom, welches noch hämodynamisch und anatomisch mit einem Verbindungsstil mit der Arterie kommuniziert. Sonographisch findet man einen typischen Hin- und Herfluss im Verbindungsgang zwischen Aneurysma und Arterie.

 

Diagnose und Therapie

Der ­Vorteil der Duplexsonographie liegt hier darin, dass man ­neben der Diagnosestellung auch gleich die Therapie entweder mittels ultraschall­gezielter Kompressionstherapie oder einer ultraschallgezielten Thrombininjektion durchführen kann.

Eine weitere Pathologie in diesem Gefäßareal (Arteria femoralis communis, Abgang Arteria femoralis superficialis) sind a.v. Fisteln. Hierbei handelt es sich um eine Verbindung zwischen Arterie und Venen, häufig auch iatrogen nach Katheterinterventionen. Sonographisch kommt es hier zu einer Flussbeschleunigung im Fistelgang mit perivaskulären Gefäßvibrationen.

 

Duplexsonographie der Unterschenkelgefäße

Die Duplexsonographie der Unterschenkelgefäße ist im klinischen Alltag dann von Bedeutung, wenn entweder eine Fußclaudicatio besteht oder andererseits eine PAVK vom klinischen Stadium IV. Man findet an Pathologien Stenosen, Verschlüsse wie bereits oben beschrieben. Zusätzlich kommt es vor allem bei Diabetikern und Patienten mit Nephropathie auch häufig zu einer Media­sklerose. Sonographisch sieht man hier einen regulären Fluss, der jedoch aufgrund von massiven Kalkeinlagerungen in der Gefäßwand immer nur an einzelnen Stellen abzuleiten ist.

Quelle und weitere Informationen:

Duplexsonographie der peripheren ­Arterien. Univ.-Doz. Dr. Reinhold Katzenschlager. MEDMIX 5/2008.

http://leitlinien.dgk.org/files/2012_Pocket-Leitlinien_Diagnostik_arteriellen_Erkrankungen.pdf

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About Author

Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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