Bei Kontraindikationen oder Nebenwirkungen von Nichtopioidanalgetika sollte eine Opiat-Therapie schnell und in ausreichender Dosierung eingesetzt werden.
In der Opiat-Therapie spielt eine exakte Schmerzanalyse bzw. das Schmerztagebuch auch für die Dosisfindung eine wichtigeRolle – nicht zuletzt für einen schnellen und ausreichend dosierten Therapiebeginn. Die Schmerztagebuch-Führung ist dabei sehr wichtig, kann aber natürlich erst begonnen werden, wenn man den Patienten bereits anamnestisch erhoben und mit der Opiat-Therapie begonnen hat.
Prinzipien der Schmerzbehandlung und der Opiat-Therapie
Sind die Schmerzen sehr heftig, dann wird man von oben herunter dosieren, sind sie eher chronisch moderat, dann wird man von unten nach oben dosieren, um die optimale Wirkung des jeweiligen Analgetikums festzustellen.
Wenn Schmerzen auf nichtsteriodale Antirheumatika ansprechen – was meistens der Fall ist –, beginnt man in der Regel damit, die NSAR mit einem nicht-suchtgiftverschreibungspflichtigen Opioid wie Tramadol oder Dihydrocodein zu ergänzen. Hat man allerdings den Eindruck, dass die Schmerzen bereits einen Pegel erreicht haben, der den Einsatz von einem starken Opiat erforderlich macht, kann man den Einsatz von Opioiden in nicht frei retardierter Form erwägen – wie Morphin oder Hydromorphon. Möglich ist aber auch die Gabe von Oxycodon in retadierter Form.
Wichtig sind vor allem am Beginn der Dosisfindung die entsprechende Geduld und eine sehr genaue Beobachtung des Patienten. Es muss festgestellt werden, ob ein Opiat-Einsatz beim vorliegenden Schmerz gerechtfertigt ist, also ob es sich um einen Opiat sensitiven Schmerz handelt, wozu man grundsätzlich ein Testintervall von einer Woche vorangehen lässt, um dann das weitere Vorgehen zu planen.
Bedienungsanleitung zur Opiat-Therapie und Dosierungen
Die individuelle Ermittlung bei der Opiat-Therapie geschieht durch Austestung, wobei man mit kurz wirksamen Opioiden beginnen sollte. Die bereits erwähnten Substanzen Tramadol, Dihydrocodein, Morphine oder Hydromorphon weisen eine durchschnittliche Wirkdauer von 4 bzw. 6 Stunden auf.
Das heißt, man kann mit einer 3- bis 4-maligen Dosis unter entsprechender Angleichung feststellen, ob man mit diesen Wirkstoffen Erfolg hat und wo die ideale (Ober-)Grenze der Dosis liegt. Ist das festgelegt, so sollte man bei chronischen Schmerzzuständen, welche die häufigsten Gründe für eine Opioid-Therapie sind, so rasch wie möglich auf ein lang wirksames Opioid umsteigen.
Wichtig ist dabei, dass sich der Behandelnde mit der Wirkdauer der Substanzen auseinander setzt. Denn es muss ins Kalkül gezogen werden, dass die Wirkdauer immer eine Kurvenform hat und mit Beginn des absteigenden Schenkels unter Umständen wieder zum Auftreten von Schmerzen kommen kann.
Dies bedeutet, man muss die ideale, vom Patienten tolerierte obere Grenze der Dosis finden und die sollte möglichst nebenwirkungsarm sein. Aufgrund des absteigenden Astes der Pharmakokinetik, also der Elimination, kann es bei retardierten Opioiden durchaus notwendig sein, dass man von der herkömmlichen Dosierung, die ja grundsätzlich für 12 oder 24 Stunden festgelegt ist, abrückt und einen 8-Stunden-Rhythmus erwägt, um durch eine Intervallverkürzung – sofern man sich noch nicht in Nebenwirkungshöhen befindet – ein ausreichendes Schmerzkontrollprofil zu erreichen.
Bei transdermalen Systemen hat sich gezeigt, dass es bei einem 48-Stunden-Rhythmus unter Umständen Abweichungen in der Wirkung geben kann. Hier ist zu überlegen, dies zu kompensieren, indem man geringere Mengen eines rasch wirksamen Opioids bei Durchbruchschmerzen auf dieses transdermale System aufdockt. Das kann beim Fentanylpflaster, einem Fentanyl-Stick sein, geht aber auch mit rasch wirksamen Morphiumpräparaten. Dies gilt auch für das Buprenorphinpflaster, wo es im Idealfall eine Ergänzung gibt mit Buprenorphin selbst als Sublingualtablette.
Es gibt aber auch Arbeiten, die belegt haben, dass man durchaus bei Durchbruchsschmerzen mit herkömmlichen Morphium eine so genannte On-Top-Analgesie erzielen kann. Die Ausschöpfung der Wirkung einer Substanz ergibt sich immer daraus, dass man bei weiterer Dosissteigerung keine Verbesserung des Schmerzprofils erreichen kann, hingegen unter Umständen mehr Nebenwirkungen beobachtet. Oft muss man dann den Einsatz eines Co-Analgetikums erwägen.
Die Grundsätze bei der Titrierung sind so, dass zunächst zwischen chronischem und akutem Schmerz zu unterscheiden ist. Es hat sich, vor einigen Jahren, eine Konsensuskonferenz gefunden, die insbesondere bei Osteoporose bedingten Schmerzen eine sehr klare Stellungnahme abgegeben hat, die eigentlich für jede andere Art von Schmerzzuständen auch sinnvoll ist. Dort wo der Schmerz akut heftig auftritt, wo er so stark ist, dass er zur Immobilisierung des Patienten führt, steht natürlich die sofortige Kontrolle des Schmerzes im Vordergrund, d.h. man wird mit relativ hohen Dosen versuchen, den Schmerz in den Griff zu bekommen – falls nicht anders möglich auch in stationärer Behandlung.
Dabei wird von dem Augenblick an, wo der Schmerz unter guter Kontrolle ist, je nach Zentrum des Schmerzes einerseits und je nach Adaptierung des Patienten andererseits die Dosis langsam gesenkt, bis man sich auf eine wirksame Dauertherapie eingependelt hat. Umgekehrt ist es wie erwähnt bei Patienten mit chronischem Schmerzzustand: Hier wird man die Titrierung von unten nach oben durchführen, das kann durchaus ambulant geschehen, weil man ja nach dem Prinzip möglichst nicht zu schaden die Dosis von unten auf die Idealdosis angleicht.
Dabei soll durch eine zarte tägliche Dosishebung eine möglichst nebenwirkungsarme und möglichst analgetisch rezeptive Wirkung erzielt werden.
Zeitweise Schmerzsteigerung, bei der Nicht-Opioid-Analgetika nicht ausreichen
Wenn eine zeitweise Schmerzsteigerung stattfindet, d.h. wenn wir von Durchbruchsschmerzen sprechen, die nicht regelmäßig auftreten, sondern beispielsweise bewegungs- oder belastungsbedingt sind, ist durchaus auch an eine bedarfsorientierte Opiat-Gabe zu denken. Das kann dann ein rasch wirksames, aber auch ein retardiertes Opiat sein. Dieses wird z.B. nur tagsüber gegeben, denn warum sollte man jemanden in der Nacht schmerzfrei halten, wenn der Patient im Liegen gar keine Schmerzen hat. Das ist keine Regelverletzung hinsichtlich der kontinuierlichen Verabreichung von Opioiden, die ja bei dauerhaften chronischen Schmerzen angestrebt wird.
Quellen:
Opioide, Langzeitanwendung zur Behandlung bei nicht tumorbedingten Schmerzen
http://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/A-Z/PDF_Kurzversion/Tumorschmerz_k.pdf
Dosierungen und Applikationsformen bei Opiat-Therapie. Prim. Univ.-Prof. Dr. Wilfried Ilias im Gespräch mit Dr. Darko Stamenov. MEDMIX 10/2005
