Diuretika – Antihypertensiva erster Wahl

Diuretika wirken durch die Reduktion des Cardiac Output blutdrucksenkend – ausgelöst durch Verminderung des Plasma- und extrazellulären Volumens.

Die blutdrucksenkende Wirkweise der Diuretika beruht auf einer Reduktion des Cardiac Output. Eine Verminderung des Plasma- und extrazellulären Volumens löst diese aus. Die Volumenreduktion wird durch Blockierung der Natriumrück­resorption entlang einzelner ­Tubulus-Abschnitte und eine dadurch gesteigerte Natriurese erzielt. Zumindest bei Thiaziden unterstützt aber auch eine periphere Vasodilatation die Blutdrucksenkung.

Thiazide

Thiazide gehörten zu den ersten Substanzen, für die eine effek­tive Blutdrucksenkung nach­gewiesen werden konnte. Sie ­inhibieren die Natrium- und ­Chlorid-Rückresorption im distalen Tubulus, in dem 5–8% des filtrierten Natriums resorbiert werden.

Primär wird durch Thia­zide der Cardiac Output verringert. Bei Langzeitan­wen­dung bleibt der Blutdruck trotz einer Normalisierung des Cardiac Output durch eine ­Vermin­derung des peripheren Widerstandes gesenkt. Diese ­sekun­däre Vaso­dilatation wird wahrscheinlich durch eine Natrium- und Kalziumverminderung in den Zellen der glatten Gefäßmuskulatur bewirkt.

Thiazide, anfänglich in sehr hohen Dosierungen verordnet, werden heute in niedrigeren Dosierungen (z.B. 12,5mg bis 25mg Hydrochlorothiazid) eingesetzt, da sie als low ceiling Diuretika eine rasch abflachende Dosis-Wirkungskurve aufweisen. Bei gleicher Blutdrucksenkung ist bei niedrigen Dosierungen die Rate an Nebenwirkungen – z.B. Hypokaliämien, Hyperurikämien und Cholesterin- und Glucoseerhöhungen – deutlich reduziert. Zu den Vertretern der Thiazide gehören Hydrochlorothiazid, Xipamid, Indapamid und Chlorthalidon.

Indikationen für Thiazide: Thiazide sind besonders bei älteren Patienten neben langwirksamen Kalziumantagonisten als Antihypertensiva der ersten Wahl. Wie alle Diuretika ist ihr Einsatz bei hypertensiven ­Patienten mit erhöhtem extrazellulären Volumen sinnvoll, und bei Ödemen sowie bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz vorteilhaft.

Kontraindikationen für Thiazide: Mit Ausnahme einer bekannten Allergie gibt es für Thiazide ­keine absoluten Kontraindikationen. Vorsicht ist allerdings bei Patienten mit metabolischen Störungen bzw. einer Gicht­anamnese geboten. Wegen ihres Einflusses auf den Elektrolyt­haushalt sollte eine Diuretika-Therapie von laborchemischen Kontrollen begleitet sein. Thiaziddiuretika sind nur bei ­einer Kreatinin-Clearance von > 30ml/min wirksam. Deswegen sollten Ärzte sie bei einem Serumkreatinin von über 3mg/dl nicht mehr einsetzen.

Schleifendiuretika

Schleifendiuretika werden primär zur Behandlung ödematöser Zustände verwendet. Sie eignen sich nicht zur Monotherapie der Hypertonie, können aber mit anderen Substanzen kombiniert werden. Durch Blockade der Natrium- und Chloridrück­resorption im dicken aufsteigenden Teil der Henleschen Schleife (hier werden 25–40% des filtrierten Natriums reabsorbiert) bewirken Schleifendiuretika eine ausgeprägte Natriurese. Bei hypertensiven Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz finden sie einen breiten Einsatz, da hier eine gesteigerte Salzretention eine wichtige pathogenetische Rolle spielt.

Schleifendiuretika wie beispielsweise Furosemid müssen mehrmals täglich dosiert werden. Denn die verlängerten Dosierungsintervallen bewirken eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, die der Harn-Natrium-Ausscheidung entgegengewirkt. Schließlich kann das die blutdrucksenkende Wirkung des Diuretikums aufgehoben werden kann. Neuere langwirksame Schleifendiuretika, wie z.B. Torasemid, bieten hier therapeutische Vorteile.

Kaliumsparende Diuretika

Kaliumsparende Diuretika wirken nur schwach natriuretisch. Denn der Körper scheidet nur 1 bis 2% des filtrierten Natriums mit ihrer Hilfe aus. Deswegen verschreiben sie Ärzte nur selten als antihypertensive Primär- beziehungsweise als Monotherapie. Ihre kaliumsparende Wirkung kann aber in einer Kombinationstherapie den Kaliumverlust anderer Diuretika (Thiazide oder Schleifendiuretika) vermindern.

Spironolacton als kompetitiver Hemmer der Aldosteron-Bindung an die Mineralokortikoid-Rezeptoren im Sammelrohr ist die Therapie der Wahl bei jenen Patienten, deren Hypertonie durch einen Hyperaldosteronismus hervorgerufen wird. Bei Patienten mit systolischer Dysfunktion und fortgeschrittener Herzinssuffizienz hat sich Spironolacton als Begleittherapie vorteilhaft in Hinblick auf Morbidität und Mortalität erwiesen.

Weitere Informationen: http://leitlinien.dgk.org/stichwort/diuretika/