Gefäßerkrankungen: Symptome erkennen, differenzierte Diagnose

Bei Symptomen, Veränderungen oder Schmerzen in den Beinen kann man mittels Differential-Diagnose spezielle Gefäßerkrankungen gut erkennen.

Das Erkennen von arteriellen sowie venösen Gefäß­erkrankungen sind Teil der täglichen Arztpraxis, vor allem ­Symptome in den Beinen sind sehr häufig. Wobei das Erkennen der Symptome und der dazugehörigen Schmerzen sowie die richtige Diagnose komplex ist, den Gefäßerkrankungen können sich­ sehr unterschiedlich präsentieren. Die Differential-Diagnose spielt jedenfalls eine bedeutende Rolle.

Im Zusammenhang mit der Corona-Pandemie zeigt sich, dass Patienten mit der Coronavirus-Krankheit COVID-19 sowohl im venösen als auch im arteriellen Kreislauf für Gefäßerkrankungen anfällig sind. Das Auftreten einer arteriellen Thrombose bei Patienten mit COVID-19 ist recht häufig. Deswewgen sollten Ärzte bei Krankenhauspatienten als auch bei neuen COVID-19-Patienten auf Anzeichen thrombotischer Komplikationen achten.

Differentialdiagnose soll aus der Summe vieler Möglichkeiten die richtige Lösung eruieren

Es mag teils ein Anreiz, teils eine Herausforderung sein, dass Patienten, die sich erstmals vorstellen, ihre Schmerzen häufig in bunten Bildern schildern. Dabei ist der klinische Aspekt selbst nicht immer so eindeutig zuzuordnen, wie wir es aus dem Lehrbuch kennen.

Die Kombination spontaner Patientenangaben, erkennen spezifischer Symptome und gezielte Fragen mit der klinischen und apparativen Diagnostik erhöht die Trefferquote zur richtig ­gestellten Diagnose der jeweiligen Gefäßerkrankung. Im Zweifelsfall können zusätzliche Belastungstests wertvolle Informationen liefern.

Dennoch ist eine prompte prima vista-Diagnose auf den ersten Blick auch als Erfolgserlebnis zu werten. Unabhängig davon, ob die Diagnose in einem oder in vielen Schritten erzielt wurde, bleibt es die Aufgabe der Differentialdiagnose, aus der Summe vieler Möglichkeiten rasch die richtige Lösung zu eruieren. In dieser Übersicht sollen nun die häufigsten gefäßmedizinischen Überlegungen als Wegweiser durch die Vielzahl der Beschwerdebilder führen.

Differentialdiagnose der Symptome und Schmerzen bei arteriellen Gefäßerkrankungen

Als Wesen arterieller Durchblutungsstörungen gilt die Minderversorgung mit Sauerstoff im Vergleich zum jeweiligen Mehrbedarf an Energie. Die Beinmus­kulatur kann sowohl aufgrund der hohen Muskelmasse als auch aufgrund der zu verrichtenden Arbeit den höchsten Energiebedarf aufweisen.

Aus diesem Grund ist die häufigste arterielle Gefäßerkrankung, die PAVK als peripher arterielle Verschlusserkrankung, im Wesentlichen eine Erkrankung, die sich erst bei Bewegung, also durch Muskelarbeit, manifestiert.

Eine verringerte Beinarterien-Durchblutung wird zumeist durch Engstellen oder Verschlüsse der Oberschenkelarterien (A. femoralis superficialis) verursacht. Die Schmerzen beim Gehen sind demnach in der Region angesiedelt, in welcher die überwiegende Gehbelastung stattfindet: in der Wadenmuskulatur.

Belastungsabhängige Beschwerden immer unterhalb des betroffenen Gefäßbezirks

Prinzipiell gilt es, festzuhalten, dass die klassischerweise belastungsabhängigen Beschwerden immer unterhalb des betroffenen ­Gefäßbezirks auftreten. Das bedeutet somit, dass bei einem Verschluss der distalen Bauch­aorta, inklusive der Beckenarterien (Leriche Syndrom), die Schmerzen unterhalb der Beckenregion, also in den Oberschenkeln als Schwächegefühl auftreten können.

Die klassische Claudicatio intermittens tritt als unangenehmer Wadenkrampf beim Gehen mit rascher Linderung im Stehen auf. Sind die Unterschenkelarterien weit unten betroffen, dann sollte die Fußclaudicatio die Folge sein.

Da jedoch dieser distale Verteilungstyp meist bei Diabetikern auftritt, welche im Spätstadium ihrer Erkrankung ein vermindertes Schmerzempfinden zeigen, werden diese Beschwerden eher selten angegeben.

Chronische Durchblutungseinschränkungen mit guter Prognose

Die bisher beschriebenen Symptome sind Ausdruck chronischer Durchblutungseinschränkungen. Sie haben eine gute Prognose und werden demnach in der Regel ohne großen Zeitdruck differentialdiagnostisch abgeklärt.

Ganz im Gegensatz dazu, müssen die akuten Formen der PAVK mit dramatischer Beindurchblutungsstörung so rasch wie möglich diagnostiziert und behandelt werden, um eine drohende Amputation zu verhindern. Tritt ein Gefäßverschluss plötzlich ohne suffiziente Kollateralkreisläufe auf, dann ist das Ereignis ein extrem schmerzhaft-bedrohliches und als solches meist gut zu erkennen.

Differentialdiagnose des Beinarterien-Verschlusses – AKUT

• Weiß-blasse Extremität,
• ischämischer (nächtlicher) Ruheschmerz,
• farbmäßig deutlicher Seitenunterschied,
• Beschwerdezunahme durch Hochlagerung,
• Besserung nach Beintieflagerung.

Differentialdiagnose: überwiegend neurologische Muster, akute Lähmungsbilder bzw. extreme Ischialgie oder Spastizität – meist keine wesentlichen Unterschiede durch Lagewechsel mit Hoch- oder Tieflagerung, sehr wohl jedoch durch Streckung oder Beugung möglich. Diese Beschwerden haben ihre Ursache zumeist in Lähmung oder Irritation von Nervenwurzeln, sind also radikulärer oder pseudoradikulärer Genese.

Differentialdiagnose des Beinarterienverschlusses – CHRONISCH

• Etwas blasse bis angedeutet livide Extremität, n farbmäßig geringer Seitenunterschied,
• Schmerzen nur im Gehen,
• Linderung der Beschwerden durch stehen bleiben.

Differentialdiagnose: überwiegend orthopädische Erkrankungen, welche jedoch meist schon im Aufsetzen oder im Stehen bzw. nach kurzer Gehstrecke von wenigen Metern auftreten, während chronisch gefäßbedingte Schmerzen üblicherweise erst frühestens nach -­zig, spätestens nach hunderten Metern an beschwerdefreier Gehstrecke auffallen. Diese Beschwerden haben naturgemäß ihre Ursachen in den Gelenken, strahlen jedoch häufig in die Muskulatur aus bzw. werden so empfunden.

Differentialdiagnose ­venöser Gefäßerkrankungen

Ebenso wie die PAVK deutlich ab dem 50. Lebensjahr zunimmt, sind auch Gefäßerkrankungen beziehungsweise Venenerkrankungen mit zunehmendem Alter ungleich häufiger anzutreffen, auch wenn erste Symptome oft schon in jüngeren Lebensjahren zu erkennen sind.

Aus heutiger Sicht ist die Pathogenese der chronisch venösen Insuffizienz, also der Venenklappenschwäche, eine Kombination von überaktiven Entzündungszellen des Blutes mit biochemischen Prozessen im Bindegewebe. Interessanterweise ähnlich der Arteriosklerose in ihrem frühesten Stadium, vermögen spezielle Leukozyten das venöse Endothel zu unterwandern und dort zu ersten Schädigungen im Klappenapparat zu führen.

Daraus resultierend, wird deren Klappenschluss beeinträchtigt und damit die Venenklappe zunehmend durchlässig. In der Venenwand selbst werden durch aggressive extrazelluläre Matrix-Metalloproteinasen vor allem Elastin und Typ-III-Kollagen abgebaut. Sodass ein Funktionsverlust der Eigenelastizität der Vene daraus resultiert. Aus diesem Grund erweitert sich der Venendurchmesser zunehmend.

Mittels farbkodierter Duplexsonografie können wir dies auch gut ausmessen. Am besten korrelieren dabei der Verlust an Typ-III-Kollagen in der Intima, der innersten Venenwand sowie der Verlust an Elastin in der äußersten Venenwand, der Adventitia, mit dem Venendurchmesser im Ultraschall.

Gefäßerkrankungen an den Beinen, Beinveränderungen und Besenreiservarizen: Symptome erkennen, richtige Diagnose stellen!

Im Laufe der Zeit zeigen sich erste Beinveränderungen – bedingt durch die progrediente Venenerweiterung. In minimaler Ausprägung entstehen kleine Besenreiservarizen oder feine rötliche Ästchen als Teleangiektasien.

Als Folge des steigenden Venendurchmessers erweitern sich die natürlichen oberflächlichen Venen zu oft sehr großen Krampfadern. Hält das Bindegewebe dem venösen Überdruck nicht mehr stand, wird dies zuallererst tagsüber zunehmend zu Schweregefühl und entsprechender Schwellungsneigung führen.

Daraufhin kommt es zum Übertreten von Blutbestandteilen aus den Gefäßen ins Gewebe mit Hämosiderinablagerung und entsprechender Braunverfärbung. Diese Hautveränderung tritt der Schwerkraft folgend meist distal am betroffenen Bein auf, und zwar oft an der Stelle des geringsten Widerstands bzw. unter dem Innenknöchel.

Auch eine pathologische Weißverfärbung durch eine besonders gefäßarm alterierte Haut kann als Atrophie blanche auftreten. Wenn man diese ersten Warnzeichen der chronisch venösen Insuffizienz nicht rechtzeitig erkennt und behandelt, kann als Spätfolge die Haut exulzerieren. Mit einem Ulcus cruris venosum als unangenehmste Hauterkrankung.

Thrombophlebitis – häufigste akute Venenerkrankung

Demgegenüber gilt die oberflächliche Thrombophlebitis als häufigste akute Gefäßerkrankung in Form einer meist sehr unangenehm überhitzten Venenentzündung mit Schmerzen als wichtiges Symptom. Die Venenentzündung tritt in vielen Fällen auch in bereits vorgeschädigten erweiterten Venen mit oberflächlich thrombotischen Anteilen auf. Und dann leider auch noch gerne gehäuft, nicht selten mit Rezidiven an derselben Stelle.

Unabhängig davon ist natürlich auch die tiefe Beinvenenthrombose eine akut bedrohliche Gefäßerkrankung. Bedingt durch äußere Einflüsse wie Immobilisierung beziehungsweise Bettlägerigkeit infolge einer schweren Erkrankung oder einer schweren Verletzung, entsteht eine ungünstige Konstellation. Unter anderem durch Strömungsverlangsamung des Blutes, wie sie auch im Fall einer Reisethrombose auftritt.

Oft werden noch zusätzlich entzündliche Mechanismen aktiviert oder durch Fieber eine weitere Verschlechterung der Fließeigenschaften des Blutes durch Hyperfibrinogenämie und Exsikkose verursacht. Letztlich führen auch noch weitere innere Einflüsse, allen voran die vererbbare Überaktivierung des Gerinnungssystems, zu erhöhter Wahrscheinlichkeit, eine akute Beinvenenthrombose, evtl. noch kompliziert durch eine Pulmonalembolie, zu erleiden.

Differentialdiagnose von Beinvenenerkrankungen – AKUT

Oberflächliche Venenentzündung:

• schmerzhaft überwärmte Rötung, meist exakt einem oberflächlichen Venenverlauf erkennbar folgend,
• seltener hohes Fieber,
• meist nicht so fulminant, aber oft langwierig.

Differentialdiagnose: Das Erysipel tritt als sogenannter Rotlauf von distal nach proximal intensiv rot, meist flammenartig, relativ scharf begrenzt, nach proximal züngelnd, mit ansteigender Tendenz vom Fuß die Wade entlang auf. Klassische Mitreaktion durch Schwellung der Leistenlymphknoten. Oft perakut foudroyanter Verlauf mit sehr hohem Fieber und Schüttelfrost.

Die tiefe Beinvenenthrombose tritt einseitig auf und führt zu meist kurzfristig entstehender Beinschwellung

• eher dunkellivide Haut­verfärbung,
• vor allem druckschmerzhaft pralle Schwellung,
• mit schmerzbedingter ­Geh­beeinträchtigung.

Als Warnzeichen eines begleitenden Lungeninfarkts würden noch atemabhängige, meist gut lokalisierbare Lungenschmerzen, bis zu akuter Atemnot und Tachykardie in weiterer Folge hinzukommen. Auch subfebrile Temperaturen können als Begleiterscheinung auftreten.

Differentialdiagnose:

• Sowohl kardiogene als auch renale Beinödeme entwickeln sich immer beidseits,
• meist langsam stetig progredient,
• nicht verfärbt,
• nicht sehr druckschmerzhaft,
• keine wesentliche Gehbeeinträchtigung,
• ohne Fieber.

Arthrogene Ödeme weisen nur lokale Schwellung und Druck­schmerzhaftigkeit auf.

Differentialdiagnose von Beinvenenerkrankungen – CHRONISCH

• Chronisch venöse Insuffizienz,
• meist an unterer Extremität beidseits, jedoch mit deutlich unterschiedlicher Ausprägung im Seitenvergleich,
• sich extrem langsam ent­wickelnde Ödemneigung,
• oft nur im Bereich der ­Knöchelregion,
• erkennbare Venen­erweiterungen, n primär über Jahre hinweg zunehmende Hautveränderungen,
• keine Druckschmerzhaftigkeit,
• keine allgemeinen Krankheitssymptome.

Bei der Differenzialdiagnose sollte man an das einseitig auftretendes Venenkompressionssyndrom denekn. Beispielsweise durch einen Beckenvenensporn. Und zwar dann stets nur links oder durch eine Baker-Zyste in der Kniekehle. Wobei das dann nur an der entsprechenden Wade durch eine Schwellung erkennbar ist. Auch eine beidseitige Beckenvenenkompression in Schwangerschaft oder große Tumoren sind in der Differenzialdiagnose zu berücksichtigen. Seltener gehören dazu Hautveränderungen durch Angiodysplasien beziehungsweise arteriovenöse Shunts.

Das vielfältige Spektrum an Gefäßerkrankungen und das komplizierte Erkennen spezifischer Symptome und Schmerzen unterstreicht schließlich die große Bedeutung der Differenzial-Diagnose!

Zusammenfassend zeigt sich, dass das Veränderungen, Symptome oder Schmerzen im Beinbereich mit oder ohne Gefäßerkrankungen ein buntes Spektrum an Möglichkeiten ergeben. Schließlich kann der Arzt in Zusammenschau von Diagnose und Anamnese mit dem klinischen Aspekt und dem Verlauf der Symptome etwaige Gefäßerkrankungen zumeist doch relativ gut mittels Differential-Diagnose abklären.

Dies ist insofern bedeutsam, als sowohl arterielle als auch venöse Gefäß­erkrankungen an Häufigkeit zunehmen und die spezifischen Symptome und Schmerzen kompliziert zu erkennen sind, was eben die Differenzial-Diagnose so wichtig macht.

Literatur:

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Quellen:

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-003l_S3_PAVK_periphere_arterielle_Verschlusskrankheitfinal-2016-04.pdf

Schmerzen wie ein Gefäßverschluss – Differentialdiagnose von Gefäßerkrankungen. Prim. Dr. Thomas Maca. MEDMIX 4-2007.