Dialyse: Shuntchirurgie für Patienten mit Nierenersatztherapie

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MEDMIX Online-Redaktion
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Auf eine Nierentransplantation müssen viele Patienten lange warten. Deswegen brauchen sie dreimal wöchentlich eine Nierenersatztherapie – mit vielen Stunden Dialyse.

Sehr viele nierenkranke Patienten sind auf eine chronische Nierenersatztherapie – auf die Dialyse – angewiesen (1, 2). Da der eklatante Mangel an Spenderorganen die Nierentransplantation für viele Patienten erst nach langer Wartezeit oder unter Umständen überhaupt nicht möglich macht, müssen sie dreimal wöchentlich für viele Stunden an die künstliche Niere angeschlossen werden. Die Schnittstelle zwischen dem Blutkreislauf des Patienten und seiner lebenserhaltenden Organersatztherapie wird als Dialyse-Zugang oder auch Shunt bezeichnet. Dieser Shunt muss auf chirurgischem Wege durch Verbindung von Arterien und Venen hergestellt werden und unterliegt eigenen Prinzipien. Deswegen hat sich die dafür erforderliche „Shuntchirurgie“ als ein eigener Themenschwerpunkt der Gefäßchirurgie etabliert.



Der Shunt mit seinen spezifischen therapeutischen Aspekten steht dabei aber nicht allein im Fokus des Chirurgen, sondern auch des Nephrologen, Radiologen und Angiologen. Er ist ein weiteres Beispiel für die Notwendigkeit effektiver interdisziplinärer Zusammenarbeit über Fachgrenzen hinaus. Nur auf diesem Wege lassen sich optimale Ergebnisse für die „Lebensader“ dieser chronisch kranken und massiv beeinträchtigten Patienten erzielen.

 

Zertifizierung von Zentren für Nierenersatztherapie, Dialyse beziehungsweise Dialysezugänge

Mit dem Ziel einer flächendeckenden Qualitätsverbesserung haben vier Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin [DGG], Deutsche Gesellschaft für Nephrologie [DGfN], Deutsche Röntgengesellschaft [DRG] und die Deutsche Gesellschaft für Angiologie [DGA]) eine gemeinsame Gesellschaft im Jahre 2016 gegründet, die spezialisierte Zentren für Dialysezugänge zertifiziert (3). Mittlerweile sind bereits über 20 solcher Zentren mit dem gemeinsamen Zertifikat der Fachgesellschaften ausgestattet und weitere stehen kurz davor. Trotz der noch geringen Erfahrungen mit diesen Zentren zeigt sich bereits jetzt eine positive Wirkung auf die Wahrnehmung dieser enorm wichtigen Behandlungsform. Die Auswirkungen auf die Qualität und damit auf den Gewinn für den Patienten sind Gegenstand einer zentrumsübergreifenden Qualitätssicherung.

 

Die Herausforderungen der die Shuntchirurgie

Die Zahl der von der Dialyse Betroffenen wächst wie in allen industrialisierten Ländern auch in Deutschland (bis 2,7 Prozent pro Jahr), wobei Schätzungen der genauen Zunahme umstritten sind (4). Ursachen für den Anstieg sind die demografische Entwicklung, der zunehmende Anteil von Diabetikern und die durch nephrologische Fortschritte bedingten längeren Dialysekarrieren. Das mediane Alter der Dialysepatienten liegt bei 71 Jahren. 25 Prozent der Patienten weisen eine koronare Herzerkrankung, zwölf Prozent eine periphere arterielle Verschlusskrankheit und knapp 30 Prozent einen therapiebedürftigen Diabetes mellitus auf.

Dementsprechend handelt es sich um eine hohe Anzahl von Patienten mit komplizierten Gefäßverhältnissen. Die Schaffung und der Erhalt eines funktionierenden vaskulären Dialysezuganges sind deswegen in vielen Fällen eine chirurgische Herausforderung. Dabei geht es nicht nur um einen primären Erfolg der Operation, sondern auch um komplexe Abwägungen, um bei den heute möglichen, langen Dialysekarrieren nachhaltig den Erhalt dieser Schnittstellen zu gewährleisten (5). Mit anderen Worten: Gute chirurgische Technik reicht heute nicht mehr aus.



 

Innovationen für den Dialysezugang

Dialysepflichtige Patienten erhalten eine dauerhafte, stark in den Körper eingreifende Therapie zum Lebenserhalt. Entsprechend sind sie in ihrer Lebensqualität massiv beeinträchtigt. Die Shuntchirurgie bewegt sich also in einem Spannungsfeld zwischen dem Bestreben, möglichst lange einen Gefäßzugang zu erhalten, und dem Anspruch, die Lebensqualität des Betroffenen nicht noch mehr zu kompromittieren.

Technische Innovationen tragen dazu bei, diesem Anspruch gerecht zu werden. So haben gerade in jüngster Zeit Medikamenten-beschichtete Ballons bei der Aufdehnung der häufig vorkommenden Shunteinengungen (Stenosen) zeigen können, dass sie das Wiederauftreten dieses Problems nachhaltig verzögern können und damit dem Patienten eine längere Zeit zwischen den Therapieintervallen verschaffen (6).

Beschichtungen von Prothesen, die als Gefäßersatz für den Dialysezugang eingesetzt werden, sollen die Blutgerinnung und damit das Verstopfen des Shunts verhindern. Ihre Wertigkeit ist noch nicht abschließend beurteilbar (7). Kleine externe Unterstützungsstents sind jüngst entwickelt worden, um die abnormen Blutflussbeeinträchtigungen an den chirurgisch geschaffenen Gefäßverbindungen (Anastomosen) günstig zu beeinflussen. Vielversprechende internationale Studienergebnisse sind hierzu bereits erschienen (8).

Intensiv diskutiert wird eine neue, als minimalinvasiv bezeichnete Methode zur Schaffung von Anastomosen für Dialyseshunts, ohne hierfür die Gefäße durch einen Hautschnitt freilegen zu müssen (endovaskuläre Shuntanlage) (9). Ob die auf den ersten Blick attraktive Technik tatsächlich und langfristig einen Vorteil bietet, müssen unabhängige Studien noch deutlicher belegen.

 

Ausblick für den Dialysezugang

Solange wir in der Lage bleiben, jedem Nierenersatztherapie-Patienten ohne Nierenfunktion eine Dialyse anzubieten, unabhängig vom Alter, Versicherungsstatus oder von der Grunderkrankung, und solange wir weiter einen eklatanten Organmangel bei der Nierentransplantation zu verzeichnen haben, wird die Shuntchirurgie eine zunehmende Bedeutung erlangen. Hierauf reagieren wir unter anderem mit einer Verbesserung der Behandlungsstrukturen, einer gezielteren chirurgischen Ausbildung und technischen Innovationen. Gerade Letzteres steht natürlich auch im Interesse der Industrie, die hierin einen medizinischen Wachstumsmarkt sieht. Es ist die besondere Verantwortung des Arztes, mit diesen Innovationen in gebotener Vorsicht umzugehen, um dem ohnehin schon sehr beeinträchtigten Dialysepatienten eine möglichst schonende Versorgung seines Gefäßzuganges zu garantieren.




Literatur:

1) T. Weinreich. Nierenersatztherapie im 21. Jahrhundert – eine deutsche Perspektive. Der Nephrologe 2018, 13(4), 273-276.

2) D. Büchtemann, S. Meinhold, P. Follert. 10 Jahre Qualitätssicherung Dialyse in Deutschland – Bilanz und Ausblick. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh.wesen (ZEFQ) 2017, 126, 23-30.

3) M. Hollenbeck, K. Schlieps, P. Haage, H.P. Lorenzen, V. Mickley, E. Mündlein, J. Ranft, D. Vorwerk, R. Kellersmann. Zertifizierte Dialysezugangszentren. Interdisziplinäre Zusammenarbeit. Der Nephrologe 2019, 14(5), 326-331.

4) S. Rieser. Dialyseversorgung in Deutschland (II): Den hohen Standard sichern. Deutsches Ärzteblatt 2014, 111(15), 623.

5) R. Kellersmann. Schwerpunkt langfristige Perspektive. Qualität des arteriovenösen Gefäßzuganges aus Sicht des Chirurgen. Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie 2017, 4, 25-28.

6) S.A. Kennedy, S. Mafeld, M.O. Baerlocher, A. Jaberi, D.K. Rajan. Drug-coated balloon angioplasty in hemodialysis circuits: A systematic review and metaanalysis. J Vasc Interv Radiol 2019, 30(4), 483-494.

7) M.K. Lazarides, C. Argyriou, G.A. Antoniou et al. Lack of evidence for use of heparin-bonded grafts in access surgery: a meta-analysis. Semin Vasc Surg 2016, 29(4), 192-197.

8) N. Karydis, P. Bevis, T. Beckitt, D. Silverberg, M. Halak, F. Calder. An implanted blood vessel support device for arteriovenous fistulas: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2019, doi: 10.1053/j.ajkd.2019.05.023 [epub ahead of print].

9) T. Steinke, J. Rieck, L. Nuth. Endovaskuläre Anastomosentechniken in der Shuntchirurgie. Gefässchirurgie 2018, 23(6), 412-419. (Es


Quelle: EXPERTENSTATEMENT » Dialysezugänge: Neue Verfahren für die Lebensader von Patienten an der künstlichen Niere «. PD Dr. med. Richard Kellersmann, Direktor der Klinik für Gefäßchirurgie, Klinikum Fulda. 35. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e.V. Donnerstag, Oktober 2019, Mannheim

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